В последние годы количество врожденных пороков развития не имеет тенденции к снижению. Сохраняется высокая их популяционная частота – от 2,5 до 4,5 % новорожденных. В структуре врожденных пороков развития аномалии пищеварительного тракта занимают ведущее место, составляя 21,7–25 %. В 33 % случаях эти пороки развития проявляются врожденной кишечной непроходимостью в первые часы и дни жизни, требуя немедленного оперативного хирургического лечения [5, 3].
Однако летальность в данной группе пороков остается высокой, несмотря на совершенствование методов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия [1]. Врожденные пороки развития у недоношенных новорожденных являются актуальной клинической проблемой и требуют пересмотра организационных принципов оказания специализированной медицинской помощи в предоперационном периоде. Наряду с самим хирургическим лечением предоперационный период у недоношенных новорожденных с хирургической патологией занимает очень важное место. Большой удельный вес в сопутствующей респираторной патологии у недоношенных новорожденных приходиься на респираторный дистресс-синдром, несмотря на проводимую антенатальную профилактику дексаметазоном, врожденную пневмонию, отечно-геморрагический синдром Респираторная терапия, в частности искусственная и вспомогательная вентиляция легких, является неотъемлемой частью в комплексном лечении дыхательных расстройств в предоперационном периоде. Механическая вентиляция легких с контролем по давлению, традиционно используемая у недоношенных новорожденных, не всегда позволяет обеспечить адекватный газообмен даже при высоком инспираторном давлении, подаче 100 %-го кислорода и высокой частоте дыхания, что соответственно представляет угрозу повреждения легочной ткани у данной категории больных (баротравма, бронхолегочная дисплазия), что значительно ухудшает клиническую картину основной хирургической патологии и существенно увеличивает показатель летальности. В настоящее время возможности аппаратов искусственной и вспомогательной вентиляции легких представлены очень широким спектром режимов и методов [2, 4].
Цель работы – показать структуру врожденной хирургической патологии желудочно-кишечного тракта у недоношенных новорожденных в Алтайском крае, преобладание основных патологических синдромов, характеризующих тяжесть их состояния и улучшить результаты лечения дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных с хирургической патологией с использованием метода высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких в предоперационном периоде.
Материалы и методы исследования
За период с октября 2011 г. по март 2014 г. на базе отделений анестезиологии и реанимации АККДБ и ОРиИТ новорожденных КПЦ находилось 38 недоношенных новорожденных с ВПР ЖКТ. Среди недоношенных новорожденных 52,6 % мальчиков и 47,4 % девочек. Возраст больных варьировался от первых часов жизни до 3-х суток. Диагноз ВПР ЖКТ выставляли на основании данных рентгенологического, клинического и УЗ-исследований. На этапе родильного дома при подозрении на ВПР ЖКТ всем новорожденным проводили обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, при необходимости контрастную, ультразвуковое исследование в динамике. Для оценки явлений дыхательной недостаточности и состояния системы гомеостаза проводили общепринятый комплекс лабораторных исследований: клинический анализ крови, определение уровня электролитов в динамике, гематокрит для оценки волемического статуса, исследование системы гемостаза, всем больным, находящимся на ИВЛ, 2–3 раза в сутки проводилось исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови, определения уровня глюкозы в крови. Для исключения наличия врожденного порока сердца и оценки состояния центральной гемодинамики всем детям проводили эхокардиографию, для оценки структурного состояния головного мозга и выявления сопутствующего перинатального поражения ЦНС – нейросонографию.
Предоперационная подготовка недоношенного новорожденного ребенка проводится в максимально короткие сроки до начала оперативного вмешательства с обязательным учетом проявлений симптомов дыхательной недостаточности различного генеза и определением показаний к использованию высокочастотной осцилляторной ИВЛ у детей с хирургической патологией в предоперационном периоде.
До перевода на ВЧО ИВЛ все недоношенные новорожденные находились на принудительной вентиляции с контролем по давлению (Pressure Control Ventilation). Показанием для перевода недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела на ВЧО ИВЛ явилась невозможность обеспечить нормальный газообмен, и прежде всего адекватную оксигенацию с использованием традиционных режимов вентиляции, или для его обеспечения требовались параметры ИВЛ, угрожающие развитием осложнений (таких как синдром утечки воздуха, баротравма). На фоне использования «жестких» параметров вентиляции отмечалось стойкое снижение сатурации и показателей оксигенации. Длительность и объем инфузионной терапии определялся в период предоперационной подготовки и зависел от ургентности патологии (в этом случае продолжительность инфузионной терапии не превышала 2–4-х часов), а также от степени дегидратации новорожденного – при 1-й степени – до 24 часов, при 2-й степени – не менее 12 часов, при 3-й степени – не менее 3–4 часов. Учитывая невозможность энтерального питания недоношенных новорожденных с ВПР ЖКТ, необходимо начать проведение парентерального питания с первых суток жизни.
Готовность недоношенного новорожденного к оперативному лечению определялась на основании стабильной гемодинамики, устранения водно-электролитных нарушений, удовлетворительной микроциркуляции, скорости диуреза не менее 1–1,5 мл/кг/ч и клинической эффективности высокочастотной осцилляторной ИВЛ на основании показателей газообмена и механических свойств легких у недоношенных новорожденных с хирургической патологией.
Результаты исследования и их обсуждение
По данным проведенного анализа в структуре ВПР ЖКТ у недоношенных новорожденных чаще встречалась врожденная непроходимость кишечника (ВНК). ВНК была диагностирована у 24 недоношенных новорожденных (табл. 1). Из них атрезия и стеноз 12-перстной кишки у 13 детей, атрезия и стеноз тощей кишки – 8, атрезия толстой кишки – 3.
Таблица 1
Сравнительная структура ВПР ЖКТ у недоношенных новорожденных
|
Хирургическая патология |
Количество недоношенных новорожденных |
Процент от общего числа больных |
|
Атрезия пищевода |
7 |
18,4 |
|
Атрезия и стеноз ДПК |
13 |
34,2 |
|
Атрезия и стеноз тонкого кишечника |
8 |
21 |
|
Атрезия и стеноз толстого кишечника |
3 |
7,9 |
|
Диафрагмальная грыжа |
3 |
7,9 |
|
Гастрошизис |
4 |
10,5 |
|
Всего |
38 |
100 |
Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом была у 7 недоношенных новорожденных. У всех в последующем развилась аспирационная пневмония.
С диафрагмальными грыжами пролечено 3 недоношенных новорожденных. Мышечный дефект в большинстве случаев находился слева.
Гастрошизис встречался у 4 детей (рисунок).
Отдельное внимание в нашей работе мы уделили коррекции дыхательной недостаточности, значительно утяжеляющей врожденную хирургическую патологию. Хирургическая патология сочеталась с заболеваниями легких, характерными для недоношенных детей: РДС, врожденная пневмония, отечно-геморрагический синдром.
Структура ВПР ЖКТ у недоношенных новорожденных
Для оценки состояния легочной ткани рассчитывали индекс повреждения легких:
ИПЛ = FiО2∙Pпик/РаО2∙10.
Оценка вентиляции легких осуществлялась по РаСО2
Оценка оксигенации проводилась по показателям индекса оксигенации:
IО = MAP∙(FiО2∙100)/РаО2).
При установке начальных параметров ВЧО ИВЛ при использовании Аппарата ИВЛ «STEPHANIE» (Германия) придерживались общепринятых методик. Стартовое значение основного параметра ВЧО ИВЛ, среднего давления в дыхательных путях (Paw) устанавливали 12–15 см вод.ст. (на 2–3 см выше, чем при традиционной ИВЛ). Уровень амплитуды колебаний (Power) для недоношенных новорожденных до 2 кг устанавливался равным 2,0, при массе тела более 2 кг = 2,5 и подбирался таким образом, чтобы обеспечить достаточную вибрацию грудной клетки на старте ВЧО ИВЛ для эффективности клинической оценки. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси всегда устанавливалась равной 70 %. Устанавливаемая частота осцилляции зависела от массы тела новорожденного. Для детей с массой тела 2–2,5 кг использовали частоту 10–12 Гц, а для пациентов с массой тела менее 2 кг – 12–15 Гц. Время вдоха при проведении ВЧО ИВЛ всегда устанавливалось равным 0,33 секунды. При установке стартовых параметров ВЧО ИВЛ стремились обеспечить дыхательный объем из расчета 2–3 мл/кг. После перевода больного на ВЧО ИВЛ эффективность вентиляции оценивали по аускультативной характеристике дыхания, достаточной вибрации грудной клетки, показателям пульсоксиметрии (SpО2), газового состава крови, показателям гемодинамики, рентгенологической картине легких, отсутствию выраженного сопротивления больного аппарату ИВЛ.
Таблица 2
Динамика параметров ВЧО ИВЛ у недоношенных новорожденных с хирургической патологией в предоперационном периоде (М ± m)
|
Показатели ВЧО ИВЛ |
На старте ВЧО ИВЛ |
Через 6 часов |
12 часов |
24 часа |
48 часов |
|
Фракция кислорода (FiO2, %) |
70 |
60 |
55 |
50 |
45 |
|
Ср. давление в дых. путях,(MAP, см вод.ст) |
13,3 ± 1,1 |
13 ± 1,14 |
12,7 ± 1,0 |
12,2 ± 0,7 |
11,8 ± 0,6 |
|
Амплитуда колебаний |
2,3 ± 0,35 |
2,3 ± 0,35 |
2,3 ± 0,35 |
2,3 ± 0,35 |
2,3 ± 0,35 |
|
Частота осцилляций (Гц) |
12,5 ± 1,5 |
12,5 ± 1,5 |
12,5 ± 1,5 |
12,5 ± 1,5 |
12,5 ± 1,5 |
|
Время вдоха (Tin, с) |
0,33 |
0,33 |
0,33 |
0,33 |
0,33 |
Таблица 3
Динамика основных показателей газообмена у недоношенных новорожденных с хирургической патологией в предоперационном периоде (М ± m)
|
Показатели газообмена |
На старте ВЧО ИВЛ |
Через 6 часов |
12 часов |
24 часа |
48 часов |
|
Напряжение углекислого газа (PаCO2, мм рт.ст.) |
53 ± 1,6 |
48 ± 1,7 |
46,9 ± 1,6 |
46,3 ± 1,4 |
45,4 ± 1,1 |
|
Напряжение кислорода (PаO2, мм рт.ст.) |
52,2 ± 1,6 |
56,2 ± 3,3 |
59,7 ± 4,3 |
64,7 ± 2,6 |
65,8 ± 2,5 |
|
Кислотно-щелочной баланс (pH) |
7,23 ± 0,05 |
7,26 ± 0,03 |
7,31 ± 0,04 |
7,33 ± 0,03 |
7,34 ± 0,03 |
|
Дефицит оснований (ВЕ, ммоль/л) |
–8,07 ± 1,8 |
–7,48 ± 1,5 |
–6,64 ± 1,3 |
–4,67 ± 1,0 |
–4,01 ± 0,7 |
|
Сатурация (SaO2, %) |
88,5 ± 4,1 |
90,1 ± 3,6 |
91,6 ± 3,4 |
93,6 ± 2,9 |
94,8 ± 2,4 |
Из таблицы видно, что при проведении ВЧО ИВЛ отмечалось улучшение показателей газообмена на фоне снижения параметров ВЧО ИВЛ, особенно фракции кислорода, что свидетельствует об ее эффективности. Последовательность управления параметрами высокочастотной осцилляторной ИВЛ зависела в процессе работы от массы тела ребенка, хирургической и сопутствующей легочной патологии, исходных показателей газообмена и механических свойств легких и была направлена на обеспечение приемлемого газообмена с использованием концентрации кислорода во вдыхаемой смеси менее 50 % и среднего давления в дыхательных путях менее 12 см вод.ст. По факту стабилизации показателей гомеостаза и оксигенации принималось решение о начале проведения оперативного вмешательства.
Выводы
1. В структуре ВПР ЖКТ у недоношенных новорожденных наибольший удельный вес имеет атрезия и стеноз ДПК.
2. Количество недоношенных новорожденных у ВПР ЖКТ не имеет тенденцию к снижению, несмотря на достижения пренатальной диагностики.
3. Несмотря на совершенствование методов предоперационной подготовки, показатель летальности в группе недоношенных новорожденных с врожденной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остается высоким и составляет 7,9 %, что требует использования высокочастотной осцилляторной ИВЛ при невозможности обеспечения адекватного газообмена с использованием традиционных режимов ИВЛ и тем более при угрозе развития баротравмы легких в предоперационном периоде.
4. При проведении ВЧО ИВЛ отмечалось улучшение показателей газообмена на фоне снижения параметров ВЧО ИВЛ, что свидетельствует об ее эффективности.
Рецензенты:
Выходцева Г.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул;
Скударнов Е.В., д.м.н., профессор кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.
Работа поступила в редакцию 06.10.2014.