Среди инфекционных заболеваний, обусловленных профессиональной деятельностью медицинских работников (МР), особое эпидемиологическое значение принадлежит ВГВ и ВГС, что подтверждается численностью контингента людей, заболевших этой патологией, из числа врачей и медицинского персонала МО, а также тяжестью клинических проявлений этих заболеваний у МР. В Санкт-Петербурге показатели заболеваемости населения хроническими ВГВ и ВГС сохраняются на относительно высоком уровне [2]. Целенаправленная иммунизация населения города против ВГВ способствовала снижению активности эпидемического процесса в отношении острого ВГВ среди жителей мегаполиса: параметры заболеваемости острым ВГВ снизились в 2,8 раза, с 5,10 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 1,80 на 100 тыс. населения в 2013 г., показатели носительства HBs-антигена уменьшились в 2 раза, с 24,50 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 11,30 на 100 тыс. населения в 2013 г. Показатель заболеваемости острым ВГС в 2013 г. составил 1,42 на 100 тыс. населения. Интенсивность эпидемического процесса хронических вирусных гепатитов (ХВГ) сохраняется на стабильно высоком уровне. В 2013 г. показатели заболеваемости населения Санкт-Петербурга вирусным гепатитом В (ХВГВ) составили 61,42 на 100 тыс. населения, вирусным гепатитом С (ХВГС) – 118,30 на 100 тыс. населения. Высокий уровень распространенности ХВГВ (более 900,0 на 100 тыс.) среди населения Санкт-Петербурга повышает риск заноса этих инфекций в ЛПУ города [2].
Риск профессионального инфицирования вирусными гепатитами (ВГ) специалистов МО достигает 3–30 % [4], что подтверждается высоким показателем распространенности ХВГ как среди МР, так и среди пациентов многопрофильных стационаров города, а также высокой частотой случайных контактов МР с кровью больных ВГ (уколы, порезы и др.). К группам повышенного риска инфицирования ВГ можно отнести МР отделений гемодиализа и хирургического профиля, среди которых показатель распространенности ВГС составил 27,50 и 15,10 на 1 000 сотрудников соответственно [2]. Тенденция роста частоты выявления маркеров ВГВ и ВГС среди МР констатируется и в других регионах России [5].
В эпидемиологическом исследовании Выгоняйлова А.В. и Калининой З.П. [1] показано, что условия труда и состояние здоровья МР стационаров Санкт-Петербурга по мнению большинства (79,3–87,8 %) респондентов сопряжены с высокой вероятностью заражения сотрудников МО внутрибольничными инфекциями. К ситуациям, способствующим инфицированию МР, отнесены в частности: разрывы и проколы перчаток во время работы с острым инструментарием и порезы стеклом при проведении лабораторных исследований биологических жидкостей и сред. Показано также, что общее количество и частота контактов МР с кровью, так же, как и количество их случайных микротравм, независимо друг от друга коррелируют с риском инфицирования вирусом гепатита В [4].
Вакцинация – наиболее эффективное средство профилактики ВГВ. Отмечена достоверная устойчивая обратная связь (r = –0,94, p < 0,05) между охватом МР вакцинацией против ВГВ и заболеваемостью острым ВГВ. Увеличение показателя охвата МР прививками против ВГВ на 10 % в год приводит к снижению заболеваемости острым ВГВ МР группы риска на 88,9 % [3].
В связи с вышеизложенным изучение данных о случаях гемоконтактных гепатитов у медицинских работников стационаров имеет важное значение для медицинской науки и практики в плане выработки мероприятий по их профилактике.
Цель исследования – изучить данные о распространенности гемоконтактных ВГВ и ВГС у МР стационаров Санкт-Петербурга и уровне охвата их сотрудников вакцинацией против ВГВ.
Материалы и методы исследования
Осуществлен ретроспективный эпидемиологический анализ показателей заболеваемости и распространенности ВГВ и ВГС у МР 62 государственных учреждений здравоохранения стационарного типа, подведомственных Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга (30 многопрофильных стационаров, 10 стационаров для детей, 8 учреждений родовспоможения, 7 психиатрических стационаров, 4 противотуберкулезных стационара, инфекционная больница, наркологическая больница, кожно-венерологический диспансер). Данные анализировались за период 2009–2013 гг. Численность ежегодной выборки МР составила 35 129,2 человек. Сведения об охвате иммунизацией МР ЛПУ и данные о случаях травматических повреждений собирались и анализировались совместно с госпитальными эпидемиологами стационаров на основании документов регистрации профилактических прививок и травм. Исследования напряженности иммунитета у МР проводились с использованием диагностических тест-систем качественного и количественного определения антител к HBsAg (ДС-ИФА-АНТИ-НBsAg).
Для обработки материала использована программа «STATISTICA».
Результаты исследования
и их обсуждение
Установлено, что при обследовании у пациентов стационаров Санкт-Петербурга, в каждом пятом случае из 1 000 верифицируются маркеры ВГВ или ВГС, антитела к ВГС (anti-HCV), клинические проявления хронических форм этих заболеваний (рис. 1).
Высокая частота инфицированности пациентов стационаров Санкт-Петербурга ВГВ и ВГС является одним из ключевых факторов риска профессионального заражения МР. Заболеваемость острыми формами парентеральных ВГВ и ВГС МР относительно всего населения невысока (таблица).
Отсутствие острых форм ВГВ в 2011–2013 гг., очевидно, свидетельствует об эффективной иммунопрофилактике заболевания. Ежегодная регистрация случаев острого ВГС может, вероятно, быть связана с внутрибольничным инфицированием МР. В 2013 году зарегистрирован 1 случай заболевания ОВГС у медицинской сестры противотуберкулезного стационара, показатель на 1 000 МР среднего звена составил 0,025.
Уровень распространенности ХВГВ и ХВГС у МР стационаров в 2009–2013 гг. остается на стабильно высоком уровне: 7,44–7,52 (в 2009 г.) на 1 000 персонала и 8,93–8,80 (в 2013 г.) на 1 000 персонала соответственно.
Отмечается не только высокий уровень распространенности среди медработников хронических форм ВГВ и ВГС, но и увеличение частоты выявления маркеров этих инфекционных заболеваний. С учетом маркеров – HВsAg и anti-HCV – уровень распространенности хронических форм ВГВ и ВГС у МР стационаров возрос с 11,30–12,9
на 1 000 в 2009 г. до 14,91–14,15 на 1000 персонала в 2013 г. соответственно.
В конце 2013 года из каждой 1 000 МР больниц Санкт-Петербурга у 15 человек верифицирован ХВГВ (и/или HBs-антигенемия), у 7 человек диагностирован ХВГС и у 6 человек были обнаружены антитела
к ВГС (рис. 2).
Рис. 1. Показатели частоты заносов ВГВ и ВГС в стационары для взрослых в 2009–2013 гг.
Показатели заболеваемости острыми формами ВГВ и ВГС у МР стационаров
и населения Санкт-Петербурга в 2010-2013 гг. (на 1000 человек)
|
Годы наблюдения |
Число случаев острых |
|||
|
ВГВ среди |
ВГС среди |
|||
|
МР |
всего населения |
МР |
всего населения |
|
|
2009 |
– |
237 (5,20) |
1 (0,03) |
190 (4,20) |
|
2010 |
2 (0,06) |
209 (4,56) |
4 (0,10) |
168 (3,67) |
|
2011 |
– |
118 (2,57) |
1 (0,02) |
96 (2,09) |
|
2012 |
– |
108 (2,20) |
– |
105 (2,14) |
|
2013 |
– |
91 (1,80) |
1 (0,02) |
85 (1,70) |
Рис. 2. Показатели заболеваемости ОВГ и распространенности хронических
ВГВ и ВГС среди МР в 2009–2013 гг.
При анализе распространенности среди МР хронических форм ВГВ (ХВГВ + HBsAg) и ВГС (ХВГС + anti-HCV) по состоянию на 2013 г. установлено, что наиболее высокие показатели регистрируются среди младшего медицинского и прочего персонала, составляя 19,82 на 1 000 персонала при хроническом ВГВ и 21,51 на 1 000 персонала при хроническом ВГС соответственно. Среди указанных контингентов преобладают случаи хронических форм ВГВ и ВГС, установленные, в основном при поступлении на работу в стационары. Показатели распространенности хронических форм ВГВ и ВГС у МР среднего звена составляют 16,15 и 14,60 на 1 000 сотрудников ЛПУ среднего звена соответственно. Наименьшие показатели распространенности хронических форм ВГВ и ВГС констатируются среди врачей, показатель распространенности хронических форм ВГВ составил 11,82 на 1 000 врачей, показатель распространенности хронических форм ВГС – 10,94 на 1 000 врачей (р0 < 0,05).
Анализируя показатели распространенности хронических форм ВГВ и ВГС среди сотрудников больниц, можно сделать вывод об отсутствии разницы в показателях инфицированности ВГВ и ВГС в каждой из категорий МР – врачей, сотрудников среднего звена и прочего персонала ЛПУ.
При анализе распространенности хронических форм ВГВ и ВГС с учетом профилей стационаров установлено, что наиболее высокие показатели распространенности этих видов гепатитов констатируются в стационарах для лечения пациентов с заболеваниями инфекционного, наркологического и противотуберкулезного профилей.
В частности, в инфекционном стационаре показатель распространенности хронических форм ВГВ (ХВГВ + HBsAg) в 2013 г. по сравнению с 2009 г. увеличился в 2 раза и составил 138,10 на 1 000 медработников. Показатель распространенности хронических форм ВГС (ХВГС + anti-HCV) в 2013 г. вырос, по сравнению с 2009 г., на 38,74 % и составил 34,70 на 1 000 медработников.
В больнице для лечения больных от наркологической зависимости показатель распространенности хронических форм ВГВ в 2013 г. (по сравнению с 2009 г.) возрос в 1,4 раза и составил 20,79 на 1 000 МР. Показатель распространенности хронических форм ВГС в 2013 г. (по сравнению с 2009 г.) возрос в 7,7 раза и составил 58,21 на 1 000 МР. В противотуберкулезных стационарах показатель распространенности хронических форм ВГВ в 2013 г. (по сравнению с 2009 г.) возрос на 24,39 % и составил 23,78 на 1 000 медработников, а цифровые значения распространенности хронических форм ВГС за период с 2009 по 2013 г. не изменились, составив 27,44 на 1 000 МР.
Показатели распространенности хронических форм ВГВ и ВГС среди МР других стационаров значительно ниже. В частности, в многопрофильных стационарах показатель распространенности хронических форм ВГВ (ХВГВ + HBsAg) в 2013 г. (по сравнению с 2009 г.) возрос на 10,44 % и составил 11,50 на 1 000 медработников. Показатель распространенности хронических форм ВГС (ХВГС + anti-HCV) за период с 2009 по 2013 г. не изменился и составил 13,64 на 1 000 МР.
В родильных домах и стационарах для детей показатель распространенности значительно ниже, чем в стационарах для лечения взрослых пациентов. В частности, в МО родовспоможения показатель распространенности хронического ВГВ за период с 2009 по 2013 г. сократился на 22,52 % и составил 11,71 на 1000 медработников, а цифровые значения распространенности ХВГС за этот же период не изменились, составив 10,73 на 1 000 сотрудников. В детских больницах показатели распространенности хронических форм ВГВ и ВГС за период с 2009 по 2013 г. практически оставались стабильными, составив 7,57 и 11,01 на 1 000 МР соответственно. Низкие показатели распространенности хронических форм ВГВ и ВГС – 8,00 на 1 000 медработников (2013 г.) – регистрируются и в стационаре для лечения пациентов с кожно-венерологическими болезнями.
Риск инфицирования медработников ВГВ и ВГС существенно увеличивается в случаях экстремальных ситуаций на местах работы врачей и МР среднего и младшего звеньев. Частота травм и микротравм сотрудников на рабочем месте в стационарах Санкт-Петербурга в 2010–2013 гг. практически не менялась. Среднегодовой показатель частоты травм МР в стационарах Санкт-Петербурга за указанный период составил 13,49 повреждений на 1 000 человек. Чаще, чем в других стационарах, травмы МР регистрируются в родильных домах – 33,47 повреждений на 1000 персонала (2012, 2013 гг.).
Преобладающий механизм травм на протяжении 2009-2013 гг. – уколы кистей инъекционными иглами через перчатки. Частота регистрации микротравм МР инструментарием, содержащим биологические материалы больных ВГВ и ВГС (т.е. травм, наиболее опасных в плане инфицирования) с 2009 по 2013 г. увеличилась на 11,4 %, составив 5,77 на 1 000 персонала (рис. 3).
Рис. 3. Частота травматизации МР стационаров Санкт-Петербурга по виду повреждений в 2010–2013 гг. (на 1000 персонала)
Микротравмы также нередко происходят при обращении сотрудников больниц с отходами медицинской деятельности. В частности, в 2013 г. в многопрофильных стационарах такой вид констатирован в 5,6 % случаев травматизации сотрудников МО.
В 2013 г. у медработников больниц Санкт-Петербурга стали чаще регистрироваться прочие травмы, полученные при снятии капельниц, вскрытии ампул и др., что, вероятно, связано с одной стороны – с большой нагрузкой и торопливостью при выполнении МР манипуляций, с другой – нарушением техники безопасности и алгоритмов проведения процедур. Частота этого вида травм в 2013 г. составила 4,96 на 1 000 сотрудников.
За период 2010–2013 гг. частота травматизации разных категорий медработников в стационарах изменилась: в 2013 г. в 2,8 раза увеличилось число травм, младшего медицинского и прочего персонала (санитарки, уборщицы и др.), составив 3,59 на 1 000 человек. Возросло и число случаев травм врачей и среднего медицинского персонала. Среднегодовой показатель частоты травм за 2009–2013 гг. составил соответственно 17,95 и 17,72 на 1000 человек, что может быть связано с улучшением регистрации травм.
Таким образом, одной из важных задач профилактики в системе инфекционного контроля является выявление конкретных для медицинского учреждения факторов риска в отношении его сотрудников. Другой, не менее важной задачей оказывается подготовка для МР ЛПУ информации о выявленных факторах риска. Важна также разработка мероприятий по предупреждению профессиональной заболеваемости.
Главным мероприятием в предупреждении заболеваемости ВГВ служит специфическая профилактика. В стационарах города продолжается проведение активной иммунизации МР против ВГВ. Показатели охвата сотрудников больниц профилактическими прививками против ВГВ в 2013 г. увеличились по сравнению с 2009 г. с 87 до 90 %.
Результаты проведенного нами
в 2009–2013 гг. исследования напряженности иммунитета у вакцинированных МР позволяют считать, что защитный титр антител ≥ 10 мМЕ/мл констатирован в 80,5 % случаев при вакцинации МР (n = 211). Антитела не были обнаружены в 15,1 % наблюдений вакцинированных медработников, у 3,3 % вакцинированных титры антител были ниже защитного уровня. Из числа лиц, с низкими титрами антител (< 10 мМЕ/мл)
и отсутствием антител в сыворотке крови, в 87,2 % случаев вакцинация осуществлялась 5 лет назад и более, на основании чего можно полагать о снижении напряженности поствакцинального иммунитета. Кроме того, на длительность напряженного иммунитета, возможно, оказывает влияние и возраст МР при начале иммунизации. Так, в 38,4 % случаев медработников с низким титром антител или отсутствием антител, иммунизация была проведена в возрасте 40 лет и старше, в настоящее время 41 % из них составляют лица старше 50 лет.
Вакцинация МР наиболее эффективное мероприятие в профилактике ВГВ [2, 3, 4]. Регистрация случаев хронических форм ВГВ, «носительства» HBsAg у непривитых людей, ежегодная постэкспозиционная вакцинация против ВГВ 9–13 % медработников из числа всех сотрудников, получивших травму в стационарах, могут свидетельствовать о том, что в ЛПУ используются не все возможности по целенаправленной вакцинации специалистов и прочего персонала.
Заключение
Представленные данные позволяют считать, что наиболее высокие показатели распространенности хронических форм вирусного гепатита В и С регистрируются среди медицинских работников специализированных стационаров (инфекционном, наркологическом и противотуберкулезном), что, вероятно, связано вообще с более высоким уровнем распространенности этой патологии у пациентов данных стационаров. Высокая частота контактов медработников с кровью пациентов посредством случайных уколов и порезов увеличивают риск инфицирования сотрудников больниц вирусными гепатитами В и С. Вакцинацию медицинских работников против вирусного гепатита В при поступлении их на работу в ЛПУ необходимо начинать безотлагательно. Ревакцинацию проводить в соответствии с МУ 3.1.2792-10 «Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом В». Мониторинг за конкретными факторами риска инфицирования медработников вирусными гепатитами В и С и выявление случаев этих заболеваний в каждом лечебно-профилактическом учреждении, а также проведение мероприятий по коллективной и индивидуальной профилактике заболеваний сотрудников стационаров при осуществлении профессиональной деятельности, в том числе вакцинопрофилактике вирусного гепатита В, должны быть постоянной заботой госпитальных эпидемиологов медицинских организаций.
Рецензенты:Огарков П.И., д.м.н., профессор, начальник кафедры общей и военной эпидемиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, главный эпидемиолог Министерства обороны РФ, г. Санкт-Петербург;
Карпищенко А.И., д.м.н., профессор, руководитель сектора лабораторной диагностики организационно-методического отдела мониторинга качества медицинской деятельности, СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 06.11.2014.