Хронический гастрит – одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения у детей. Этиология хронических гастритов представлена многими факторами, которые отражены в международной классификации хронических гастритов
[7, 12].
Инфекция H. pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80 % взрослого населения. H. pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, которые и представляют собой собственно субстрат гастрита. Хеликобактерный гастрит – наиболее распространенный вариант гастрита [23]. Так, около 5 % всех больных гастритом страдают аутоиммунным гастритом, еще 5 % – другими особыми формами гастрита, о которых речь пойдет ниже. Таким образом, воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное H. pylori, составляет 90 % среди всех форм гастритов [4]. После приема per os культуры H. pylori удалось воспроизвести возникновение типичных для гастрита морфологических изменений в ранее нормальной слизистой оболочке в опытах по самозаражению, один из которых провел первооткрыватель бактерии Б. Маршалл [26].
Контакт H. pylori с эпителием ведёт к лейкоцитарной инфильтрации, в том числе и шеек желёз, в которых расположены стволовые клетки. Лейкоциты при таком контакте вырабатывают свободные радикалы и оксиды азота – генотоксические агенты [11, 13]. Кроме того, H. pylori стимулирует пролиферацию эпителия. Таким образом, данный микроорганизм является одним из канцерогенов, и в 1994 г. Международное Агентство по исследованию рака ВОЗ назвало инфекцию H. pylori канцерогенной для человека. В норме в лейкоцитах периферической крови белок с молекулярной массой 53 кДа (р53) не выявляется вообще или выявляется в очень малом количестве. Однако, если в организме человека есть факторы, агенты, приводящие к активации и трансформации лейкоцитов, то в них появляется белок р53 [22].
Одним из патологических процессов, приводящих к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, является перекисное окисление липидов. При инфекции H. pylori свободнорадикальное окисление усиливается, что повышает в крови и желудочном соке содержание продуктов перекисного окисления липидов
[13, 16]. Увеличение активных форм кислорода стимулирует выработку интерлейкина-8, способствующего иммунным нарушениям в желудке больных [15].
Согласно современным представлениям, Н. pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия: микроорганизм обусловливает (прямо или косвенно) дисрегенераторные процессы, которые служат важной составляющей в патогенезе гастрита; Н. pylori влияет и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Понятно, что нарушение процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.
Важное доказательство этиологической роли Н. pylori очень легко получить в повседневной практике, так как после успешного лечения инфекции наступает регрессия отдельных компонентов морфологической картины гастрита. Проблема усугубляется развивающими метаболическими нарушениями [10, 17, 18].
Анализ гуморального ответа на H. pylori выявил снижение CD22+, повышение концентрации IgM и IgG при сохранном уровне IgA [8]. Для ХГ характерны относительный лимфоцитоз, снижение процентного содержания CD3+ и CD4+, повышение абсолютного числа натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов. Уменьшение CD4+ при одновременном росте CD8+ приводило к значительному снижению соотношения CD4+/CD8+ [14, 24]. Значительный интерес исследователей вызывает проблема межклеточного взаимодействия, осуществляемая цитокинами, а также лимфоцитов и тромбоцитов [19, 25]. Показано, что CD4+ лимфоциты и макрофаги, инфильтрирующие слизистую оболочку желудка, а также клетки эпителия вырабатывают интерлейкины 1 и 2, интерферон-γ и др. [3, 9].
Наиболее существенным признаком хронического гастродуоденита является воспаление, которое гистологически проявляется инфильтрацией собственной пластинки лимфоцитами и плазмоцитами, отражая реакцию местной иммунной системы. При обострении процесса присоединяются нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, базофилы. Выраженная смешанная инфильтрация с наличием полиморфноядерных лейкоцитов, а также нередкое обнаружение лимфоидных фолликулов типично для H. pylori – ассоциированного гастрита [1]. Для гастрита типа А характерен чисто лимфоцитарный инфильтрат, более выраженный в области главных желез. Атрофия, которая характеризуется уменьшением количества обкладочных и главных клеток в фундальных железах желудка, атрофия в двенадцатиперстной кишке проявляется укорочением ворсин. Высокодифференцированные клетки желудочных желез могут замещаться более примитивными слизеобразующими – бокаловидными. Такой тип поражения характерен для аутоиммунного гастрита, однако при длительном течении Нр-ассоциированного гастрита также обнаруживаются атрофические изменения, но они первоначально появляются в антральном отделе, а затем распространяются на тело желудка [5].
Современными исследованиями установлено, что основным антигеном слизистой оболочки желудка при аутоиммунном хроническом гастрите является
Н+/К+-АТФаза париетальных клеток желудка [20]. С повышением уровня антител
к Н+/К+-АТФазе связывают развитие гипохлоргидрии у больных с аутоиммунным гастритом. Накопленные сведения о взаимосвязи аутоиммунного гастрита и H. pylori – инфекции позволили выделить форму аутоиммунного гастрита, возникающую на фоне хеликобактериоза.
Главными биологическими и патогенетическими особенностями герпес-вирусов являются их пожизненное персистирование в организме, зависимость течения хронического инфекционного процесса от состояния иммунитета вирусоносителя и склонность к рецидивированию. Инфекция вируса Эпштейна – Барр (ЭБВИ) относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям детского возраста. В последние годы во всем мире, в том числе в Российской Федерации, отмечается увеличение количества больных ЭБВИ, что связано не только с улучшением качества диагностики, но и с истинным ростом их числа [2]. Вирус Эпштейна – Барр играет важную роль в патогенезе аутоиммунного гастрита у детей, являясь триггером иммунопатологического процесса в слизистой оболочке желудка, способствует образованию аутоантител к париетальным клеткам, снижению количества париетальных клеток в слизистой оболочке фундального отдела желудка. Париетальные клетки во всех случаях аутоиммунного гастрита гиперплазированы.
В клинических проявлениях аутоиммунного гастрита у детей обращает на себя внимание частота встречаемости синдрома хронической неспецифической интоксикации, часто сопровождающейся субфебрилитетом. Первичная инфекция, вызванная
вирусом Эпштейна – Барр, может отмечаться в детском, подростковом или взрослом возрасте; примерно 50 % детей переболевают до 5 лет, у большинства из них инфекция протекает субклинически [6]. У взрослых и подростков, в зависимости от различных факторов, она может протекать как субклинически, так и в виде явного клинического синдрома (инфекционный мононуклеоз, синдром хронической усталости). С вирусом Эпштейна – Барр связаны некоторые В-клеточные новообразования.
Передача вируса может осуществляться при переливании препаратов крови, но наиболее часто она происходит при непосредственных контактах слизистой рта (поцелуях) между неинфицированными и ВЭБ-позитивными лицами. Инкубационный период составляет 30–50 дней. Инфицирование вирусом Эпштейна – Барр приводит к нарушению функциональной активности факторов врожденной резистентности, формированию неполноценного иммунного ответа, прежде всего по клеточному типу. При исследовании цитокинового статуса больных ЭБВИ выявлено увеличение содержания антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1RA), который ингибирует ИЛ-1-зависимые механизмы инициации иммунного ответа по клеточному типу [21].
В настоящее время установлено, что важную роль в формировании ЭБВИ играет нарушение регуляции иммунного ответа Т-хелперами 1-го и 2-го типов (Th1, Th2). Известно, что Th1 секретируют интерферон-гамма и направляют иммунный ответ по клеточному типу. Th2 выделяют интерлейкин-4, который стимулирует выработку иммуноглобулинов, прежде всего IgE.
У детей с ЭБВИ зарегистрировано нарушение функциональной активности Th1, что документировано снижением содержания интерферона-гамма. О недостаточности иммунного ответа по клеточному типу свидетельствует уменьшение общего пула Т-клеток (CD3), количества лимфоцитов с рецепторами к интерлейкину-2 (CD25) и NK-клеток (CD16). Содержание цитотоксических CD8-лимфоцитов у детей с ЭБВИ повышено [2]. Однако сохранение маркеров репликации вируса Эпштейна – Барр у данной категории пациентов на протяжении длительного времени свидетельствует о нарушении элиминации вируса факторами клеточного иммунного ответа, прежде всего специфическими CD8-лимфоцитами. У подавляющего большинства (90 %) больных заболевание протекает в форме микстинфекции с участием нескольких герпесвирусов (вирус Эпштейна – Барр и цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр и вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов).
Таким образом, в настоящее время ХГ у детей стоит рассматривать как полиэтиологическое заболевание. Основными факторами, нарушающими равновесие в слизистой оболочке желудка и ДПК, являются Нelicobacter pylori и вирус Эпштейна – Барра. Поэтому в комплексном лечении необходимо использовать как антибактериальные, так и противовирусные препараты.
Рецензенты:
Богомолова И.К., д.м.н., зав. кафедрой педиатрии лечебного и стоматологического факультетов, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»,
г. Чита;
Гаймоленко И.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита.
Работа поступила в редакцию 30.10.2014.