Аритмии сердца занимают особое место в ряду сердечно-сосудистой патологии и могут явиться причиной развития тромбоэмболических осложнений (инфаркта, инсульта) и внезапной сердечной смерти, их этиологическая структура весьма неоднородна [1]. Для того чтобы наиболее полно рассмотреть последствия внезапного нарушения сердечного ритма, необходимо оценить особенности психической адаптации к нему пациентов. Большинство авторов предполагают ведущими механизмами когнитивной дисфункции у больных с внезапным нарушением ритма нарушение церебральной перфузии и возникновение гипоперфузии жизненно важных органов за счет колебания сердечного выброса, приводящего к значительным метаболическим, нейроэндокринным и другим нарушениям [1, 2].
Известно, что атеросклеротическое поражение церебральных артерий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) усугубляет течение и «маскирует» клиническую картину основного заболевания, повышая в целом уровень летальности и фатальных сердечно-сосудистых происшествий. Отдельные исследования психологических проявлений внезапного нарушения сердечного ритма подтверждают значимость исследуемой проблематики в контексте комплексного подхода повышения приверженности лечению и улучшения медицинского прогноза [3, 4].
Выделение клинико-психологических факторов нарушения психической адаптации помогло бы в определении мишеней психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца на амбулаторном этапе. Как известно, наличие психоэмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств, их взаимосвязи достаточно сложны. Оба вида психических расстройств взаимосвязаны наличием общих патогенетических факторов и способны непосредственно влиять друг на друга [5, 6].
Цель работы: изучить особенности психоэмоциональных и когнитивных нарушений у больных с внезапно возникшим нарушением ритма.
Материалы и методы исследования
Клинические наблюдения включали общепринятые клинико-функциональные исследования у 36 больных с внезапно возникшим нарушением ритма: пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) – у 20 (56 %), трепетание предсердий – у 7 (19 %), желудочковая тахикардия – у 3 (8 %), наджелудочковая тахикардия – у 6 (17 %). Этиологическими факторами нарушения ритма явились: ИБС – у 67 % больных, гипертоническая болезнь – у 28 % больных, постмиокардитический кардиосклероз – у 5 % больных. Мужчин – 22, женщин – 14. Средний возраст 63,6 ± 3,3. Больные включались в исследование по мере поступления. Критерием исключения являлось наличие тяжелых неврологических расстройств (в том числе ОНМК в анамнезе), психических заболеваний (включая наркотическую зависимость и хронический алкоголизм), инфаркта миокарда и тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на проявления основного заболевания.
В начале нейропсихологического тестирования использовалась Mini Mental State Examination (MMSE) для исключения деменции. Дальнейшее обследование включало в себя корректурную пробу Бурдона, вербальный и невербальный подтесты Векслера (5 и 7 варианты), версия WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale), адаптированная психологами Санкт-Петербургского государственного университета (1991 г.), шкалы оптико-пространственного гнозиса (проба Равена), пространственного мышления (проба Иеркса), динамики психической деятельности и внимания (таблицы Шульте). С помощью данных методик проведена оценка оперативных памяти и внимания, степени усвоения зрительно-двигательных навыков, показателей переключаемости и истощаемости внимания, скорости психомоторных процессов. Эмоциональное состояния оценивали по «госпитальной шкале тревоги и депрессии» (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Для оценки риска тромбоэмболии использовали шкалу CHA2DS2VASc. Проведение данной работы было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ. У каждого пациента было получено информированное согласие на проведение исследований. Исследования проводились до восстановления синусового ритма (I группа) и после (II группа). Среднее время до восстановления ритма составило 30,9 ± 8,9 часов. Все пациенты получали подобранную в соответствии с современными рекомендациями терапию.
В качестве контрольной группы были отобраны 10 практически здоровых лиц в возрасте 61,1 ± 5,7 года, без нарушений сердечного ритма и каких-либо неврологических или психических заболеваний.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Statistica 8.0». Уровень статистической значимости принимался p < 0,05. При нормальном распределении использовался параметрический критерий t-Стьюдента для двух зависимых выборок. При анализе распределений, отличающихся от нормальных применяли непараметрические критерии: W-критерий Wilcoxona и коэффициент Kendall для анализа взаимосвязи между когнитивными и психоэмоциональными характеристиками.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний балл по шкале MMSЕ – Миниисследование умственного состояния, представляющий собой набор из 11 проб, оценивающий ориентировку во времени (3,9 ± 0,5 против 4,6 ± 0,4, p < 0,05), месте (4,3 ± 0,1 против 4,8 ± 0,2, p < 0,05), восприятие (2,5 ± 0,1 против 2,9 ± 0,4, p > 0,05), внимание и счет (4,1 ± 0,3 против 4,7 ± 0,14, p < 0,05), память (2,3 ± 0,08 против 2,8 ± 0,05, p < 0,05), также чтение, речь и письмо составил – 24,9 ± 3,9 балла – преддементные когнитивные нарушения в группе I против 29,1 ± 4,2 балла в группе II. При оценке когнитивных расстройств с помощью теста «Информация – Память – Концентрация внимания» (по G. Blessed et al., 2000) в I группе средний балл составил 37,1 ± 4,9 – сниженная когнитивная функция, в группе II – 41,9 ± 4,5. Согласно тесту рисования часов по S. Lovenstone et al., (2001) у 72,2 % больных I группы число баллов ≤ 8, тогда как в группе II – у 63,9 % больных ≥ 7 баллам.
У пациентов I группы при анализе результатов нейропсихологического тестирования выявлен когнитивный дефицит, который проявлялся снижением слухоречевой краткосрочной, долговременной памяти и продуктивности запоминания на 27,2 % (p = 0,00), 39,5 % (p = 0,00) соответственно, а также зрительной кратковременной и долговременной памяти на 29,4 % (p = 0,00) и 26,5 % (p = 0,00) соответственно, по сравнению с группой контроля (табл. 1). Кроме того, было выявлено замедление психомоторной скорости (по таблицам Шульте) на 45,3 % (p = 0,00) и снижение конструктивно-пространственного гнозиса (проба Иеркса) на 7,5 % (p = 0,00) по сравнению с контрольной группой. Что касается собственных оценок памяти и внимания пациентов, то они, напротив, оказались выше у пациентов с нарушением ритма сердца.
Таблица 1
Результаты обследования пациентов во время внезапного нарушения ритма и после восстановления синусового ритма при применении нейропсихологического тестирования (медиана, 25 и 75 процентили)
|
Название теста |
Показатель |
Группа контроля |
Группа I (на фоне нарушения ритма) |
Группа II (при восстановлении синусового ритма) |
|
Векслер 5 «Повторение цифр» |
Количество цифр |
12,8 [10,9; 13,7] |
9,4 [8,5; 10,3]* |
10,6 [9,3; 11,7]^ |
|
Векслер 7 «Шифровка» |
Количество знаков |
51,7 [44,8; 58,1] |
36,5 [30,7; 43,9]* |
41,9 [33,5; 47,1]^ |
|
Корректурная проба |
Время (с) |
153,9 [161,2; 172,1] |
183,2 [163,3; 192,4] * |
161,4 [147,6; 176,2]^ |
|
Количество ошибок |
1,8 [1,0; 2,9] |
5,5 [4,7; 6,2]* |
2,7 [2,0; 3,8]^ |
|
|
Таблица Шульте |
Время (с) |
231 [199,7; 267,5] |
335,7 [294,5; 375,9] * |
267,7 [211,7; 308,4]^ |
|
Проба Иеркса |
(%) |
99 |
91,6 [83,0; 102,8]* |
95,5 [87,3; 112,1]^ |
|
Проба Равена |
Количество баллов |
3,3 [2,7; 3,7] |
1,7 [1,4; 2,3]* |
1,9 [1,6; 2,1] |
Примечания: * – статистически значимые различия между I группой и группой контроля (р < 0,05); ^ – статистически значимые различия между I и II группой (р < 0,05).
После восстановления синусового ритма имело место улучшение показателей когнитивной функции. Так, при выполнении корректурной пробы уменьшилось количество ошибок на 50,9 % (p = 0,01), что говорит об улучшении внимания, психомоторная скорость увеличилась на 20 % (p = 0,02) (таблица Шульте), также наблюдалось увеличение показателей слухоречевой кратковременной, долговременной памяти и продуктивности запоминания, по сравнению с исходными результатами.
При исследовании психоэмоционального статуса у больных во время и после восстановления синусового ритма была выявлена высокая частота тревожно-депрессивных расстройств. Согласно Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) во время срыва ритма уровень клинически выраженной тревоги был более высокий (61,1 %; рI-II = 0,007), клинически выраженная тревога наблюдалась у каждого третьего (33,3 %) больного после восстановления ритма, более чем у половины (52,8 %; рI-II = 0,04) – субклиническая.. Клинически выраженная депрессия диагностирована у 55,6 % больных I группы (рI-II = 0,021), у пациентов II группы статистически значимо чаще диагностирована субклиническая депрессия (у 63,9 %, рI-II = 0,051). По шкале Кови сумма баллов составила 6,3 ± 1,8 – тревожное состояние у больных I группы и 4,9 ± 1,6 – симптомы тревоги у пациентов II группы.
При анализе взаимосвязи выраженности когнитивных нарушений от вида аритмии выявлено, что выраженность и характер когнитивной дисфункции не зависят от вида аритмии. Установлена умеренной силы корреляция (r = 0,67) с диастолической дисфункцией левого желудочка, в то же время статистически значимой взаимосвязи с другими параметрами структурно-функционального ремоделирования сердца не установлено.
Результаты дуплексного исследования брахиоцефальных сосудов показали наличие умеренной зависимости между диаметрами и скоростью кровотока в артериях и выраженностью когнитивных расстройств (r = 0,58).
Высокий риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc определен в 66,7 % больных, причем независимо от вида нарушения ритма.
Таблица 2
Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (n, %)
|
Локализация стеноза |
Кол-во больных с выявленными стенозами |
Кол-во больных с гемодинамически значимыми стенозами |
|
Левая общая сонная артерия |
4 (11,1) |
– |
|
Правая общая сонная артерия |
5 (13,9) |
3 (8,3) |
|
Левая наружная сонная артерия |
2 (5,6) |
– |
|
Правая наружная сонная артерия |
3 (8,3) |
2 (5,6) |
|
Левая внутренняя сонная артерия |
11 (30,6) |
7 (19,4) |
|
Правая внутренняя сонная артерия |
1 (2,8) |
– |
Существует несколько возможных механизмов, способствующих нарушению когнитивной функции у пациентов с внезапным нарушением ритма: микротромбоэмболия мозговых артерий, источником которых является левое предсердие, в котором вследствие прекращения систолы возникают условия для образования тромбов. Еще одним патогенетическим звеном возникновения когнитивных нарушений является церебральная гипоперфузия [3, 4]. Дело в том, что из-за прекращения систолы предсердий происходит угнетение сердечного выброса, вследствие чего снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях головного мозга. Необходимо отметить, что когнитивная дисфункция, не достигающая клинически значимой выраженности, сохраняется у большинства пациентов с внезапными аритмиями и после восстановления синусового ритма, снижая приверженность к антикоагулянтной терапии, что в свою очередь увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений и дальнейшего когнитивного снижения [2].
Выводы
1. У большинства (83,6 %) больных с внезапным нарушением ритма наблюдается когнитивная дисфункция, связанная со снижением церебрального кровотока.
2. После восстановления синусового ритма происходит улучшение когнитивной функции: слухоречевой и зрительной памяти, абстрактного мышления, внимания и психомоторной скорости.
3. Большинство пациентов с внезапным нарушением ритма имеют высокий риск кардиоэмболических инсультов, что диктует необходимость их профилактики.
4. Адекватное и своевременное выявление интеллектуально-мнестических и тревожно-депрессивных расстройств и их коррекция могут улучшить результаты лечения.
Рецензенты:Котовщикова Е.Ф., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней им. З.С. Баркагана, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Барнаул;
Алгазин А.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Барнаул.
Работа поступила в редакцию 25.12.2014.