В настоящее время туберкулез является одним из самых распространенных социально обусловленных заболеваний в мире и как тяжелое соматическое заболевание сопровождается определенными нервно-психическими нарушениями. Значительное место в психологической картине при туберкулезе занимают ипохондрические нарушения. Нарушение межличностного взаимодействия, обусловленное тенденцией к отчужденности, изоляции, сопровождается шизоидностью в мышлении и суждениях. Выявленные нарушения психологического статуса свойственны как впервые выявленным больным, так и длительно болеющим, и мужчинам, и женщинам [2, 9].
Такие характерологические особенности затрудняют контакты больных в сфере общения, приводят к нарушениям адаптивной системы психики, изначально нестабильной. Среди факторов, управляющих нонкомплаентным поведением больных туберкулёзом лёгких пациентов, важную роль играют восприятия и представления пациентов о причинах и значениях болезни, их убеждения, мотивации и отношение к терапии, иногда связанные с прежним негативным опытом лечения, страхами неблагополучного исхода и, конечно, стигматизации [3].
Большую практическую значимость для современной фтизиатрии на настоящий момент приобретает разработка биопсихосоциальной модели заболевания, что предполагает глубокое изучение психологической и социальной составляющих заболевания как существенных факторов оптимизации терапии, повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [1, 7].
Целесообразность оказания психотерапевтической помощи пациентам соматического профиля в настоящее время не вызывает сомнений [6, 8]. Во фтизиатрии необходимость психологического сопровождения лечебного процесса весьма актуальна. Однако, несмотря на несомненную востребованность психологической помощи для больных туберкулёзом лёгких, она оказывается явно в недостаточном объеме [4, 5].
Цель исследования. Выявление копинг-стратегий, защитных механизмов личности и типов отношения к болезни пациентов с туберкулёзом лёгких для разработки программы психологической помощи данной группе лиц.
Материалы и методы исследования
Объектом эмпирического исследования стали 145 человек (83 женщины и 62 мужчины) в возрасте 25–55 лет. Контрольная группа – лица, не имеющие соматических заболеваний на момент исследования (n = 81), экспериментальные группы – впервые выявленные больные туберкулёзом лёгких (n = 37), больные с хроническим туберкулёзом лёгких (n = 27). В работе были использованы следующие методики: опросник способов совладания Р. Лазаруса и С. Фолкман «Ways of Coping Questionnaire» (WCQ); методика диагностики доминирующей стратегии психологической защиты в общении В.В. Бойко; методика диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ).
Статистическую обработку результатов обследований проводили с помощью программы «MS Exel» и компьютерного программного обеспечения статистического анализа данных «SPSS». Использовались общепринятые методы параметрической статистики, проводилась проверка выборочной совокупности (n = 145) на нормальность по критерию Колмогорова – Смирнова, непараметрический критерий сравнения данных – критерий Манна – Уитни и корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение
На первом этапе обработки полученных данных с помощью методики (ТОБОЛ) проверена выборочная совокупности (n = 145) на нормальность по критерию Колмогорова – Смирнова, которая выявлена не была. На втором этапе исследовались различия между группами испытуемых и их значимость (вероятность статистической ошибки по отношению к генеральной совокупности). Так как выборочная совокупность не соответствует закону нормальности, то для дальнейшего анализа был использован непараметрический критерий сравнения данных – критерий Манна – Уитни.
При сравнении контрольной группы (№ 1 – здоровые лица), и экспериментальной группы № 2 – больные с впервые выявленным туберкулёзом лёгких, на среднем уровне значимости р < 0,05 в группе № 2 была обнаружена большая выраженность таких копинг-стратегий, как конфронтация, дистанцирование, поиск социальной поддержки, стратегия бегства-избегания.
Кроме того, диагностика доминирующей стратегии в общении выявила высокие баллы по шкале избегания: в 58 % случаев первично выявленные больные склонны уходить от конкретного решения проблемы, нежели достигать соглашения с партнером миролюбием и дипломатией (13 %) или же дать достойный отпор обидчику (29 % случаев).
В целом это создает «правильную» картину реагирования для данной группы лиц, которые только что столкнулись с серьёзным диагнозом слабоизлечимого заболевания. В данном случае наиболее выраженными у первично выявленных больных являются сенситивный, неврастенический, тревожный, анозогнозический, эргопатический, эгоцентрический и дисфорический типы отношения к болезни. Следует отметить, что какого-либо «чистого» типа отношения к болезни выявлено не было, как правило, наблюдалось преобладание двух и даже более типов одновременно, что говорит о диффузности, малой сформированности конкретного отношения к болезни и лечению.
При сравнении контрольной (№ 1 – здоровые лица), и экспериментальной групп (№ 3 – хронически больные туберкулёзом лёгких), на среднем уровне значимости р < 0,05 в группе № 3 наибольшие отличия были обнаружены в типах отношения к болезни, а также стратегиях общения. Так, наиболее выраженными являются анозогнозический, неврастенический, меланхолический, эгоцентрический и дисфорический типы реагирования на болезнь при относительно низком миролюбии, а также не столь выраженными, нежели у здоровых респондентов, копингами принятия ответственности и положительной переоценки. Кроме того, менее выраженными по сравнению с нормой являются тревожный, ипохондрический, апатический и паранойяльный типы отношения к болезни.
Это говорит о том, что лица с хроническим туберкулёзом лёгких склонны проявлять эмоциональные реакции непозитивного характера (дисфория), прибегать к агрессивной стратегии общения. Обычно лечащие врачи и младший медицинский персонал относят таких пациентов к разряду «сложных», не только потому, что хроническое заболевание обычно полирезистентно к медикаментозному лечению, но также по причине их высокой эмоциональной лабильности, агрессивным вспышкам по незначительному поводу, склонности нарушать режим. Возможно, это является своего рода компенсацией потерянных в связи с болезнью ценностей за счет требования повышенного внимания к своей личности.
Сравнение двух экспериментальных групп, № 2 – впервые выявленные больные туберкулёзом лёгких и № 3 – лица с хроническим туберкулезом, на среднем уровне значимости р < 0,05 выявило в группе № 2 выраженное функционирование тех же копинг-стратегий, которые обозначились при сравнении с группой № 1 (здоровые лица) – конфронтации, дистанцирования, бегства и поиска социальной поддержки; доминирующая стратегия избегания в общении среди первично выявленных больных также сохранила свои позиции. Кроме того, впервые выявленные больные туберкулезом отличаются от пациентов-хроников высокими шкалами сенситивного, эргопатического и тревожного типов отношения к болезни. Следует отметить, что, как и в случае сопоставления с нормой, «чистого» типа не наблюдается, имеют место смешанное, изменяющееся во времени и зависимое от конкретной ситуации отношение к болезни.
Интересно то, что при хронификации заболевания шкалы эргопатии и сенситивности резко снижаются. Возможно, это связано с тем, что именно в данных сферах – общение и работа – больной социально опасным заболеванием человек становится наиболее уязвимым. Единственным источником компенсации «отнятых» болезнью ценностей становится требование повышенного внимания к своей личности, что значительно осложняет отношения с медицинским персоналом. Таким образом, создается порочный круг, когда различные позиции врача и пациента приводят к нонкомплаентности последнего, которая в свою очередь влечет еще более тяжкие медицинские последствия для больного, закономерно отражающиеся в его личности.
Третьим этапом обработки данных стал корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона. В соответствии с тем, что на предыдущем этапе обработки данных в экспериментальных группах (№ 2 и 3) были выявлены с наибольшей выраженностью такие копинг-стратегии, как конфронтация, дистанцирование, поиск социальной поддержки, бегство-избегание, а также тревожный, неврастенический, меланхолический, дисфорический, эргопатический и сенситивный типы отношения к болезни, то именно они и представляют особый интерес при анализе корреляций.
Дисфорический тип отношения к болезни имеет прямую корреляционную связь с агрессивной стратегией общения (U = 0,810 при р < 0,01) и обратную – со стратегией поиска социальной поддержки (U = –0,530 при р < 0,05), это означат, что в периоды мрачно-озлобленного настроения пациенты пренебрегают социальным окружением, склонны к агрессивным вспышкам и обвинениям окружающих в собственном болезненном состоянии.
Неврастенический тип отношения к болезни обратно взаимосвязан с копингом принятия ответственности (U = –0,568 при р < 0,05), имеет прямые корреляции со стратегией избегания (U = 0,477 при р < 0,05) и поиском социальной поддержки (U = 0,609 при р < 0,05). Такие взаимосвязи свидетельствуют о том, что соматически и психически ослабленные пациенты не признают своей роли в решении проблемы, не считают себя способными к самопомощи и склонны перекладывать ответственность на кого-либо из своего ближайшего окружения.
Тревожный тип отношения к болезни, согласно корреляционному анализу, имеет прямую связь с поиском социальной поддержки (U = 0,698 при р < 0,05) и обратную – со стратегией принятия ответственности (U = –0,711 при р < 0,05). Это может говорить о следующем: чем выше уровень беспокойства за свое будущее, связанного со спецификой заболевания и его лечения, тем более такой пациент склонен обращаться за помощью к социальному окружению, искать содействия и поддержки от членов семьи, а также других пациентов с подобным диагнозом.
Среди впервые выявленных больных, как известно, высокие баллы были получены по шкале эргопатического типа отношения к болезни. Как показал корреляционный анализ, такой тип отношения имеет прямые взаимосвязи с копингами поиска социальной поддержи (U = 0,357 при р < 0,05), бегства (U = 0,420 при р < 0,05) и стратегией избегания (U = 0,534 при р < 0,05). Это означает, что чем сильнее пациент стремится «уйти» от болезни в работу, тем больше он желает найти эмоционального комфорта в окружении других людей, избежать столкновения с болезнью «лицом к лицу».
Сенситивный тип отношения к болезни, также обнаруженный среди впервые выявленных больных, прямо коррелирует с копингами дистанцирования (U = 0,586 при р < 0,05), поиска социальной поддержки (U = 0,887 при р < 0,01) и имеет обратную корреляцию с агрессивной стратегией общения (U = –0,395 при р < 0,01). Это свидетельствует о высокой чувствительности пациентов к мнению социума, закономерно связанной с желанием как можно больше узнать то, что думают окружающие насчет его болезни, каких успехов в лечении добились другие пациенты с подобными диагнозами; пациенты этого типа менее всего склонны вести себя агрессивно.
Из полученных корреляционных связей следует, что, воздействуя на привычные для пациента копинги (дистанцирование, бегство-избегание), заменяя их более адаптивными стратегиями (поиск социальной поддержки, принятие ответственности), можно позитивно изменить его отношение к болезни, к перспективам ее лечения, предупредить явления нонкомплаенса, а значит – добиться большей эффективности в борьбе за выздоровление.
Заключение
При математической обработке полученных данных на уровне значимости p < 0,05 доказано, что пациенты с хроническим туберкулёзом лёгких используют более конструктивные стратегии поведения, нежели первично выявленные больные, которые склонны прибегать к реакциям неадаптивного характера.
По результатам проведенного исследования разработана коррекционная программа работы с больными туберкулёзом лёгких, испытывающими трудности социальной адаптации; она состоит из 6 блоков:
1 блок – информационный, объяснение пациентам патогенетических механизмов, перспектив лечения, способов профилактики заболевания.
2 блок – определение трудностей, с которыми пациенты столкнулись при установлении диагноза, их отношения к болезни, работа на снятие тревоги.
3 блок направлен на формирование групповой сплоченности, обучение эффективному взаимодействию в коллективе, обучение навыкам эмпатии.
4 блок – работа с агрессией, обучение навыкам саморегуляции и конструктивного поведения в ситуациях конфликта; развитие умения адекватно выражать негативные эмоции.
5 блок направлен на самопринятие, умение делать выбор и принимать ответственность; определение возможностей личностного развития.
6 блок включает подведение итогов работы, диагностику изменений, возможных по завершении групповых коррекционных занятий.
Ретестирование показало, что практически все больные туберкулёзом лёгких, участвующие в коррекционно-развивающей работе, повысили свои адаптивные возможности: в первую очередь это проявилось усилением выраженности использования проблемно-фокусированных копинг-поведенческих стратегий по сравнению с эмоционально-фокусированными копингами. Важным результатом является то, что медицинский персонал, работающий с больными туберкулёзом лёгких, отметил положительные изменения в поведении пациентов, их готовности к проявлению доброжелательности и самое важное – готовности к сотрудничеству при борьбе с заболеванием, т.е. повышение комплаентности.
Рецензенты:Борзенко А.С., д.м.н., профессор кафедры фтизиопульмонологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Волгоград;
Волчанский М.Е., д.соц.н., профессор, декан факультета социальной работы и клинической психологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 19.12.2014.