Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

THE ANALYSIS OF CLINICAL FEATURES PYELONEPHRITIS COURSE IN ELDERLY AND OLDER PERSONS

Budylev S.A. 1 Selivanov A.N. 1, 2 Gorelik S.G. 3 Mudrakovskaja Е.V. 4
1 City Hospital № 1
2 Independent non-profit organization Research medical center «GERONTOLOGY»
3 Belgorod National Research University
4 Medical Center «Your clinic»
На базе урологического отделения МБУЗ ГКБ № 1 города Белгорода было обследовано 126 (63,3 %) пациентов пожилого и старческого возраста с пиелонефритом. Больных пожилого возраста 95 (75,4 %), старческого – 31 (24,6 %). При анализе клинических особенностей течения пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста было получены данные в пользу превалирования вторичного пиелонефрита (48,3 % в пожилом возрасте и 57,8 % в старческом) над первичным (6,9 % и 11,1 % в пожилом и старческом возрасте соответственно). При изучении структуры пиелонефрита по течению воспалительного процесса было установлено, что большая часть диагностированного пиелонефрита имела хроническое течение: 85 (67,5 %) пациентов пожилого и 28 (62,2 %) пациентов старческого возраста. Также прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что значительно затрудняет диагностику. Таким образом, дальнейшее изучение и анализ клинических особенностей течения пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста позволит на практике повысить качество гериатрической помощи этой категории пациентов.
It was examined 126 (63,3 %) elderly patients and older age with pyelonephritis on the basis of urological office of City Hospital №1 of Belgorod. Elderly patients was 95 (75,4 %), older age – 31 (24,6 %). In the analysis of clinical features of a course of pyelonephritis in elderly patients and older age was data in favor of a prevalence of secondary pyelonephritis (48,3 % at advanced age and 57,8 % in senile) over primary are obtained (6,9 % and 11,1 % in elderly and older age respectively). When studying structure of pyelonephritis on the course of inflammatory process it was established that the most part of the diagnosed pyelonephritis had a chronic current: 85 (67,5 %) elderly patients and 28 (62,2 %) patients of older age. Also the tendency latent course of pyelonephritis is traced that considerably complicates diagnostics. Thus, further studying and the analysis of clinical features of a course of pyelonephritis at persons of elderly and older age will allow in practice to increase quality of the geriatric help of this category of patients.
pyelonephritis
elderly and older age
1. Il’nickij A.N., Kriveckij V.V., Varavina L.Ju. i dr. Uspehi gerontologii, 2013, no. 3, pp. 472–475.
2. Loran O.B. Vospalitel’nye zabolevanija organov mochevoj sistemy: aktual’nye voprosy // O.B. Loran, L.A. Sinjakova, Moskva, MIA, 2008, 88 p.
3. Konev Ju.V., Levchenko S.V. Consilium medicum, 2005, no. 12, pp. 1044–1048.
4. Il’nickij A.N., Proshhaev K.I. Gerontologija, 2013, no. 1, available at: gerontology.esrae.ru/ru/1-2. URL: gerontology.esrae.ru/ru/1-2 (data obrashhenija: 26.10.2014).
5. Proshhaev K.I., Il’nickij A.N., Zhernakova N.I. Osnovnye geriatricheskie sindromy. Uchebnoe posobie. Belgorod, 2012. 228 р.
6. Urologija: Nacional’noe rukovodstvo / Pod red. N.A. Lopatkina, Moskva, 2009, pp. 434–451.
7. Devarajan P. Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. no. 17. рр. 1503–1520.

Изучение клинических особенностей течения пиелонефрита, а также трудностей диагностики пиелонефрита у больных пожилого и старческого возраста весьма актуально на сегодняшний день, что обусловлено широкой распространенностью данной патологии.

Так, распространенность пиелонефрита прогрессивно нарастает с возрастом, особенно у мужчин – от 12,6 % в возрастной группе 60–69 лет до 36,4 % в возрастной группе 80 лет и старше. У женщин отмечается аналогичная тенденция в распространенности пиелонефрита, хотя не столь резко выраженная (19,4–29,6 % в сходных возрастных группах).

Это заболевание является основной проблемой гериатрической патологии. Хронический пиелонефрит является одной из самых распространенных форм хронических прогрессирующих нефропатий пожилого и старческого возраста. Фоном для развития хронического пиелонефрита нередко является обструкция мочевыводящих путей опухолью или нефролитом.

Цель исследования: Изучение клинических особенностей течения пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе урологического отделения МБУЗ ГКБ № 1 города Белгорода за 2011 год. Было обследовано 126 (63,3 %) пациентов пожилого и старческого возраста с пиелонефритом, при этом, больных пожилого возраста 95 (75,4 %), старческого – 31 (24,6 %). Пиелонефрит диагностирован на основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов клинико-лабораторных методов исследования (общего анализа крови, общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, бактериологического посева мочи), ультразвукового исследования, обзорной и внутривенной урографии. Восемь пациентов с хроническим пиелонефритом госпитализированы дважды, из них один пациент прооперирован дважды, один пациент госпитализирован трижды и дважды прооперирован.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинических особенностей течения пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста показал, что отмечается значительное превалирование вторичного пиелонефрита (48,3 % в пожилом возрасте и 57,8 % в старческом) над первичным (6,9 % и 11,1 % в пожилом и старческом возрасте соответственно). Среди вторичного пиелонефрита большую часть составил калькулезный пиелонефрит (37,8 % в пожилом возрасте и 51,1 % в старческом возрасте), который являлся осложнением мочекаменной болезни (табл. 1).

У 50 (29,1 %) больных пожилого возраста и у 16 (35,6 %) калькулезный пиелонефрит носил обструктивный характер, по поводу чего 27 (21,4 %) пациентов прооперированы в срочном порядке. У данной категории пациентов отсутствовали или имелись минимальные изменения в общем анализе мочи, бактериологическом посеве мочи до оперативного вмешательства.

Течение пиелонефрита у 21 (10,6 %) пациентов было отягощено сахарным диабетом, причем у 15 (71,4 %) диагностирован калькулезный пиелонефрит.

Что касается структуры выявленного пиелонефрита по течению воспалительного процесса, то большая часть диагностированного пиелонефрита имела хроническое течение: 85 (67,5 %) пациентов пожилого и 28 (62,2 %) пациентов старческого возраста. Реализация хронического латентного пиелонефрита у пациентов пожилого и старческого возраста может быть результатом острого пиелонефрита, хронического рецидивирующего процесса или иметь самостоятельное происхождение (идиопатический вариант). Особенностью течения латентного пиелонефрита является высокая частота синдрома интоксикации, высокий процент больных с наличием микрогематурии, увеличение числа людей с нарушением функционального состояния почек (табл. 2).

Таблица 1

Структура диагностированного пиелонефрита по форме

Структура диагностированного пиелонефрита

Пожилой

возраст

Старческий

возраст

Всего по отношению ко всем пролеченным больным

n

%

n

%

n

%

Первичный пиелонефрит

12

6,9

5

11,1

17

8,5

Вторичный пиелонефрит

Всего

83

48,3

26

57,8

106

53,3

Калькулезный пиелонефрит

65

37,8

23

51,1

88

44,2

Пиелонефрит у больных с ДГПЖ и раком простаты, стриктурой уретры

5

2,9

5

2,5

Хронические пиелонефриты при аномалиях почек и мочевых путей

8

4,7

1

2,2

9

4,5

Пиелонефрит в сочетании со злокачественным новообразованием почки

1

0,6

1

0,5

Пиелонефрит при хронических воспалительных гинекологических заболеваниях

3

1,7

1

2,2

4

2,0

Сочетание калькулезного пиелонефрита с хроническим гинекологическим заболеванием

1

0,6

1

2,2

2

1,0

Всего

95

55,2

31

68,9

126

63,3

Таблица 2

Структура выявленного пиелонефрита по течению воспалительного процесса

Нозология

Пожилой

возраст

Старческий возраст

Всего

n

%

n

%

n

%

Острый пиелонефрит

10

5,8

3

6,7

13

6,5

Хронический пиелонефрит

Фаза активного воспаления

72

41,9

26

57,8

98

49,3

Фаза латентного воспаления

13

7,6

2

4,4

15

7,5

Диагноз пиелонефрита классически устанавливался на основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов клинико-лабораторных методов исследования, ультразвукового исследования, обзорной и внутривенной урографии. Проанализировав 126 больных пожилого и старческого возраста, выявлены особенности диагностики пиелонефрита у этой категории пациентов. У большинства пациентов отсутствовали или были незначительные изменения в лабораторных исследованиях, клинические проявления имели стертый характер. При этом лабораторная диагностика является одной из наиболее доступных и широко применяемых. Однако по данным лабораторной диагностики не всегда можно заподозрить пиелонефрит. Латентная фаза хронического пиелонефрита не отличается наличием ярких симптомов заболевания и протекает обычно бессимптомно. При этом анамнестические сведения имеют важное значение в распознавании хронического пиелонефрита. Но нередко течение пиелонефрита возможно и без активной фазы воспаления, что значительно затрудняет диагностику.

Бактериологическое исследование мочи выполнено 55 (43,7 %) пациентам, при этом у 28 (50,9 %) пациентов пиелонефрит имел бактериальную этиологию, у 2 (3,6 %) пациентов грибковую и у 25 (45,5 %) посев мочи не дал роста микрофлоры. Другим пациентам посев мочи не выполнялся, вероятно, в связи с латентным течением пиелонефрита или отсутствием подозрения на мочевую инфекцию.

В последние годы появилась тенденция к недооценке этиологического фактора. Под действием окружающей среды, а также действием антиинфекционных и противовоспалительных препаратов этиологический фактор подвергается изменениям. Как следствие воздействия антибиотиков и химиопрепаратов появились L-формы бактерий, потерявшие свою оболочку. Оболочка бактерии – место сенсибилизации против антибиотиков и ферментов. Бактерии, утратившие оболочку, – это протопласты, полностью лишенные всех клеточных оболочек, а сферопласты – с частично несохраненной стенкой или так называемые B-нестабильные L-формы. Особенностью этой формы L-форм является способность к реверсии – восстановлению в родительскую бактериальную клетку. L-формы бактерий могут длительное время сохраняться в организме и обусловливают рецидивы заболевания, являясь своеобразным депо дремлющей инфекции. Переход пиелонефрита в латентную фазу под воздействием антибактериальной терапии нередко связан с появлением бактерий, лишенных целиком или частично оболочки. Рецидив инфекции при латентном течении хронического пиелонефрита нередко связан с реверсией, то есть восстановлением в родительские бактериальные клетки L-форм В-неспецифического типа (сферопластов).

Следовательно, длительное применение антибиотиков у некоторых больных не ликвидирует бактериальную флору, а приводит к появлению L-форм, выявление которых требует специальных методов исследования. Трудности их распознавания привели к суждениям о существовании абактериальных пиелонефритов, что не доказано.

Другим этиологическим фактором пиелонефритов, с которым связаны упорное, длительное их течение и рецидивы, являются микоплазмы. Для их выявления обычных бактериологических методов недостаточно, требуются специальные методики (серологическую диагностику).

Особенностью клинического течения вирусных пиелонефритов является склонность к геморрагическим проявлениям при поражении почек (форникальные кровотечения) и мочевых путей. Клинически они расцениваются как геморрагические циститы и проявление сопутствующей мочекаменной болезни.

Заключение

Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но и острой формы. Отсутствие роста микрофлоры в бактериологическом посеве мочи при пиелонефрите может быть обусловлено: появлением L-формы бактерий (протопластов) и B-нестабильных L-форм (сферопластов), предшествующей или начатой антибактериальной терапией, вирусной или грибковой этиологией пиелонефрита, нарушением уродинамики обструктивного генеза. Поэтому необходимо более пристальное внимание к данной категории пациентов и более тщательное исследование клинико-анамнестических данных и показателей ряда рутинных анализов, поскольку при установке диагноза они оказываются нередко более информативными и доказательными, чем многие инструментальные методы диагностики, не обеспечивающие необходимой специфичности картины.

Рецензенты:

Гурко Г.И., д.м.н., председатель военно-врачебной комиссии отдела военного комиссариата города Санкт-Петербурга по Фрунзенскому району, г. Санкт-Петербург;

Куницына Н.М., д.м.н., главный врач медицинского центра «Поколение», заслуженный врач РФ, г. Белгород.

Работа поступила в редакцию 30.12.2014.