Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода является кровотечение. Стабильным остается уровень кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты [9]. По данным различных авторов, частота данной патологии в структуре акушерских кровотечений составляет от 14 до 30 % [4, 9, 10, 11]. В популяции частота ее колеблется в относительно широких пределах от 0,05 до 3 % [1, 2, 3, 7]. В Свердловской области этот показатель равен 14,7 на 1000 родов [5]. Преждевременная отслойка плаценты представляет собой витальную угрозу для матери и плода. В связи с этим изучение причин ее возникновения является актуальным. Анализ современного уровня знаний об этиологии и патогенезе преждевременной отслойки плаценты подтверждает многофакторность патологии и, несмотря, на солидную научную историю вопроса, эта проблема окончательно не решена. Важным для понимания данного процесса является патоморфологическое изучение плацент.
Цель: оценить морфологические особенности плацент после преждевременной отслойки плаценты (ПОП).
Задачи:
1. Выявить макроскопические особенности строения плацент у женщин, беременность которых закончилась преждевременной отслойкой плаценты.
2. Определить характер микроскопических изменений плацент при преждевременной отслойке.
Материалы и методы исследования
В качестве объекта исследования использовался гистологический материал плацент, которые были разделены на четыре группы. Первая группа (n = 9) – плаценты, после преждевременной отслойки в сроки гестации от 22 до 27 недель. Вторая группа (n = 9) – плаценты, после преждевременной отслойки в сроки гестации от 28 до 36 недель. Третья группа (n = 9) – плаценты после преждевременной отслойки в сроки гестации от 37 до 42 недель. Группа контроля (n = 15) плаценты условно здоровых женщин после нормальных родов более детального рассмотрения изменений в плаценте при преждевременной отслойке. Материал исследовался морфометрическим, гистологическим и статистическим методом. Качественные признаки описаны как абсолютная и относительная частота встречаемости. Сравнительный анализ параметрических данных между группами проводился критерием Стьюдента, для непараметрических данных Манна-Уитни с использованием поправки Бонферрони. Полученные данные заносились в таблицу формата Microsoft Excel, Version 2003 (Microsoft Software, USA). Для статистического анализа использовалась демо-версия MedCalc.
Для патоморфологического исследования брали 6 кусочков: из центральных зон плаценты через всю толщу, из периферических зон с прилегающими оболочками, а также из участка, непосредственно отслоившегося во время беременности, в том числе со стороны хориальной пластины и со стороны базальной пластины. Размер вырезанных кусочков составлял 1,5–2 см². Кусочки заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Проводка гистологического материала осуществлялась в специальном аппарате Excelsior ES. После микротомии проводилось окрашивание материала в аппарате карусельного типа Varistain Gemini. Каждый микроскопический показатель плаценты оценивали по трехбалльной системе (элементы материнской части и хориальной пластинки, межворсинчатое пространство, строма и сосудистое русло ворсин, периферический цитотрофобласт, псевдоинфаркты и инфаркты, кальцинаты, воспалительная инфильтрация). Так, 0 баллов – отсутствие данных изменений, 1 балл – изменениями затронуто 1\3 площади поля зрения, 2 балла – изменениями затронуто 2\3 площади поля зрения, 3 балла – более 2\3 поля зрения. Синцитиальные почки, синцитио-капиллярные мембраны и количество сосудов в терминальных ворсинах оценивалось в абсолютных показателях. Парафиновые срезы описывались при увеличении в 400 раз в 30 полях зрения.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе макроскопических показателей плацент обращает на себя внимание снижение плацентарно-плодного коэффициента (ППК) в первой группе (0,27 ± 0,14), vs группы контроля (0,33 ± 0,01) р14 = 0,042. Уменьшение массы плаценты может быть результатом гипоксического состояния, которое проявляется в росте органа по месту наибольшего притока крови, что обуславливает уменьшение размера органа [7]. При гемической и гипоксической гипоксии прохождение материнской крови вдоль поверхности ворсин облегчается за счет истончения слоя материнского фибриноида в околоворсинчатом пространстве [8] и десквамационно-дистрофическими изменениями хориального эпителия [2]. Причиной гипоксического состояния могут являться соматические заболевания и инфекционно-воспалительные заболевания матери [2, 6, 7]. Во второй группе, напротив было отмечено его значимое увеличение (0,29 ± 0,09), по сравнению с таковым в контрольной группе (0,21 ± 0,03) р = 0,021, что при нормальных органометрических показателях плаценты указывает на гипотрофию плода. Задержка внутриутробного развития плода любой этиологии всегда сопровождается теми или иными изменениями в плаценте и является несомненным свидетельством наличия плацентарной недостаточности [6]. Полученные данные представлены в табл. 1.
Таблица 1
Плацентарно-плодный коэффициент в зависимости от срока беременности в сравниваемых группах
|
Неделя беременности |
Масса последа в норме (г) |
Масса последа при ПОП(г) |
Плацентарно-плодный коэффициент в норме |
Плацентарно-плодный коэффициент при ПОП |
Статистическая достоверность для ППК, p |
|
22–27 |
180 ± 13,5 |
155 ± 16,3 |
0,33 ± 0,01 |
0,27 ± 0,14 |
0,042 |
|
28–36 |
342 ± 17,5 |
352,6 ± 47,5 |
0,23 ± 0,03 |
0,29 ± 0,09 |
0,021 |
|
37–41 |
490,0 ± 10,0 |
487,0 ± 72,6 |
0,19 ± 0,03 |
0,21 ± 0,01 |
0,14 |
Примечание. Нормативные показатели приведены по данным отечественных авторов Цинзерлинг А.В., Милованов А.П.
Таблица 2
Макроскопическое описание плацент в сравниваемых группах
|
1 группа (n = 9) |
2 группа (n = 9) |
3 группа (n = 9) |
Гр.контроля (n = 15) |
Статистическая достоверность, р |
|
|
Толщина плаценты |
1,3 ± 0,17 |
1,7±0,14 |
3,1±1,2 |
2,1±0,21 |
р14 = 0,037 р24 = 0,19 р34 = 0,013 |
|
Наличие инфарктов |
0 |
2 (22,2 %) |
2 (22,2 %) |
1 (6,6 %) |
р24 = 0,046 р34 = 0,046 |
|
Единичные кальцинаты |
0 |
1(11,1 %) |
3(33,3 %) |
3(20 %) |
р24 = 0,062 р34 = 0,17 |
|
Короткая пуповина |
0 (0 %) |
1(11,1 %) |
2(22,2 %) |
2(13,3 %) |
р24 = 0,69 р34 = 0,74 |
|
Узлы пуповины |
0 |
0 |
1(11,1 %) |
0 |
– |
|
Парацентральное прикрепление пуповины |
2(22,2 %) |
3 (33,3 %) |
3 (33,3 %) |
8 (53,3 %) |
р14 = 0,022 р24 = 0,079 р34 = 0,079 |
|
Центральное прикрепление пуповины |
7 (77,7 %) |
6(66,6 %) |
6(66,6 %) |
7(46,6 %) |
р14 = 0,047 р24 = 0,54 р34 = 0,54 |
|
Ретроплацентарная гематома |
6(66,6 %) |
5(55,5 %) |
7 (77,7 %) |
0 |
– |
Толщина плаценты в первой группе имеет тенденцию к уменьшению (1,3 ± 0,17), данный факт связан с неравномерной толщиной плаценты, регистрировались участки истончения. Во второй и третьей группах данный показатель соответствует нормативам. В третьем триместре преобладало наличие инфарктов в 4\18(22,2 %). В связи со сложностями в дифференцировке между псевдоинфарктом и истинным инфарктом при макроскопическом осмотре, данные изменения рассматривались под термином «инфаркт». Единичные кальцинаты присутствовали как во второй, третьей, так и в группе контроля, что подтверждает данные Милованова А.П. о том, что до 12 % плацентарной ткани изменено за счет инфарктов, псевдоинфарктов и кальцинатов [7]. Во всех плацентах после преждевременной отслойки присутствовали ретроплацентарные гематомы: в 1 группе 6\9(66,6 %) случаях, во второй группе в 5\9(55,5 %) плацентах и в третьей группе в 7\9 (77,7 %) случаях. В случаях, где не визуализировалась ретроплацентарная гематома, была краевая преждевременная отслойка плаценты.
По результатам наших исследований, короткая пуповина встречалась во второй группе в 1\9 (11,1 %) случае, в третьей группе в 2\9(22,2 %) случаях, и в группе контроля в 3\15 (13,3 %) случаев. Вышеописанные результаты макроскопического исследования плацент представлены в табл. 2.
Объектами микроскопической морфометрии были: оценка созревания ворсин (соответствие сроку гестации), иволютивно-дистрофические изменения (фибриноид, склероз терминальных ворсин, кальцинаты), компенсаторные реакции (васкуляризация ворсин, синцитио-капиллярные мембраны, синцитиальные почки), спиральные артерии (гестационная перестройка, просвет спиральных артерий), интерстициальный цитотрофобласт, внутрисосудистый цитотрофобласт, децидуальные клетки (форма, ядра, межклеточные контакты), воспалительная инфильтрация (лейкоцитарная, лимфоцитарная). Результаты микроскопического исследования представлены в табл. 3.
При микроскопическом исследовании плацент обращают на себя внимание выраженные компенсаторно-приспособительные изменения в плацентах после преждевременной отслойки.
Синцитио-капиллярные мембраны в норме начинают формироваться только в третьем триместре и становятся более многочисленными после 32 недели беременности [2]. Исходя из того, что они регистрируются уже во втором триместре, можно предположить о том, что плацентарная ткань независимо от срока гестации, в который произошла преждевременная отслойка плаценты, испытывала хроническую гипоксию. Подтверждением этого факта являются большее количество синцитиальных почек. Так, в первой группе их количество составило в среднем 6,6 ± 1,9, во второй группе 7,23 ± 1,1, в третьей группе 6,8 ± 1,3, vs 3,1 ± 0,4 в группе контроля. В патологических условиях появление множественных синцитиальных выростов является результатом компенсаторно-гиперпластических изменений хориального эпителия [2, 7, 8]. Это характерно для хронической плацентарной недостаточности, а также может быть результатом диспластических изменений синцитиотрофобласта, обусловленных гематогенной вирусной инфекцией [2, 6]. Кроме того, в третьем триместре гестации основной группы чаще регистрируется склероз ворсин: 1,1 ± 0,04 во второй группе, 1,3 ± 0,02 в третьей группе, тогда как в группе контроля данный показатель составил 0,5 ± 0,06. Одним из компенсаторных механизмов может являться преждевременное созревание ворсин хориона [1, 3, 11]. Однако нами было найдено данное изменение плаценты только в двух случаях доношенного срока.
Таблица 3
Данные микроскопического описания плацент в сравниваемых группах
|
Структура плаценты |
1 группа (n = 9) |
2 группа (n = 9) |
3 группа (n = 9) |
Группа контроля (n = 15) |
Статистическая достоверность |
|
Преждевременное созревание ворсин |
0 |
0 |
2\9(22,2 %) |
0 |
– |
|
Склероз терминальных ворсин |
0,4 ± 0,02 |
1,1 ± 0,04 |
1,3 ± 0,02 |
0,5 ± 0,06 |
р14 = 0,91 р24 = 0,018 р34 = 0,012 |
|
Кальцинаты |
0,3 ± 0,04 |
0,9 ± 0,08 |
2,1 ± 0,07 |
1,9 ± 0,07 |
р14 < 0,0001 р24 = 0,027 р34 = 0,14 |
|
Инфаркты истинные |
0 |
1\7(14,2 %) |
0 |
0 |
– |
|
Псевдоинфаркты |
0,4 ± 0,07 |
1,1 ± 0,04 |
1,6 ± 0,04 |
0,9 ± 0,02 |
р14 = 0,022 р24 = 0,056 р34 = 0,048 |
|
Межворсинчатый фибриноид |
0,7 ± 0,06 |
0,76 ± 0,06 |
0,9 ± 0,054 |
0,9 ± 0,066 |
р14 = 0,84 р24 = 0,87 р34 = 0,98 |
|
Васкуляризация терминальных ворсин (N8-10) |
7,1 ± 0,9 |
6,5 ± 1,4 |
8,36 ± 1,3 |
9,1 ± 0,9 |
р14 = 0,19 р24 = 0,031 р34 = 0,26 |
|
Синцитио-капиллярные мембраны(N3-5) |
3,7 ± 0,3 |
6,9 ± 0,7 |
5,7 ± 0,8 |
4,8 ± 1,1 |
р14 = 0,63 р24 = 0,041 р34 = 0,069 |
|
Синцитио-капиллярные почки (N1-2) |
6,6 ± 1,9 |
7,23 ± 1,1 |
6,8 ± 1,3 |
3,1 ± 0,4 |
р14 = 0,0001 р24 < 0,0001 р34 < 0,0001 |
|
Гестационная перестройка спиральных артерий |
2,1 ± 0,6 |
1,9 ± 0,2 |
2,1 ± 0,8 |
2,9 ± 0,2 |
р14 = 0,16 р24 = 0,028 р34 = 0,097 |
|
Внутрисосудистый цитотрофобласт |
2,07 ± 0,04 |
1,3 ± 0,16 |
1,94 ± 0,36 |
2,2 ± 0,6 |
р14 = 0,88 р24 = 0,014 р34 = 0,042 |
|
Фибриноид децидуальной пластинки |
1,3 ± 0,1 |
1,4 ± 0,01 |
1,3 ± 0,3 |
1,3 ± 0,09 |
р14 = 0,99 р24 = 0,91 р34 = 0,99 |
|
Децидуальные клетки |
0,67 ± 0,06 |
0,93 ± 0,06 |
1,1 ± 0,05 |
1,7 ± 0,02 |
р14 < 0,0001 р24 = 0,043 р34 = 0,23 |
|
Лейкоцитарная инфильтрация |
1,7 ± 0,08 |
0,8 ± 0,05 |
1,1 ± 0,08 |
0,26 ± 0,04 |
р14 < 0,0001 р24 = 0,013 р34 < 0,0001 |
|
Лимфоцитарная инфильтрация |
2,3 ± 0,06 |
0,95 ± 0,07 |
1,6 ± 0,17 |
1,1 ± 0,08 |
р14 = 0,002 р24 = 0,79 р34 = 0,51 |
|
Хорионамнионит |
6\9(66,6 %) |
0 |
2\9(22,2 %) |
0 |
– |
В зоне дистрофических изменений обычно распространяется фибриноид. Данный процесс часто прогрессирует в сторону ветвей ворсин хориона, которые теряют хориальный эпителий, и превращаются в гомогенные округлые образования – «тени ворсин». Прогрессирование отмеченного процесса может создавать картину псевдоинфарктов. В норме такой процесс характерен при переношенной беременности [2]. В исследуемых нами плацентах псевдоинфаркты найдены во всех группах. Так в 1 группе данный показатель составил 0,4 ± 0,07 балла, во второй группе 1,1 ± 0,04 балл, в третьей группе 1,6 ± 0,04 баллов, vs 0,9 ± 0,02 баллов в группе контроля. Таким образом, это еще раз доказывает о распространенности инволютивно-дистрофических процессов в плацентах женщин после преждевременной отслойки.
Отдельным предметом микроскопического исследования плацент являлась базальная пластинка. Доля фибриноида не отличалась в исследуемых группах. Обращает на себя внимание меньшая доля децидуальных клеток базальной пластины в сроке гестации 22–27 недель (0,67 ± 0,06) и 28–36 недель (0,93 ± 0,06), тогда как в третьей группе этот показатель составил 1,1 ± 0,05 баллов, в группе контроля 1,7 ± 0,02 баллов. Причем все клетки подверглись достаточной децидуальной трансформации. Они имели полигональную или овальную форму. Во всех базальных пластинках отсутствовали межклеточные контакты, если встречались, то единичные. Сформировавшаяся в первом триместре децидуальная оболочка остается неизменной до родов [1]. В связи с этим сниженное количество децидуальных клеток и присутствие единичных межклеточных контактов может свидетельствовать или об изначальной патологии эндометрия, или о патологических процессах, происходящих в первом триместре беременности и нарушающих структуру decidua basalis [10, 3]. Однако существуют сведения о том, что количество децидуальных клеток, присутствующих в основном слое базальной пластины, широко варьируется. В одних случаях эти клетки полностью отсутствуют, в других составляют большую часть клеточных элементов [2]. При оценке внутрисосудистого цитотрофобласта обращает на себя внимание факт снижения его количества в сосудах плацент в сроке гестации от 28 до 36 недель (1,3 ± 0,16), тогда как в других группах этот показатель был равен 2,07 ± 0,04, 1,94 ± 0,36, 2,2 ± 0,6 во второй, третьей группах и группе контроля соответственно. Известно, что недостаточность инвазии цитотрофобласта является одним из наиболее значимых патогенетических факторов, приводящих к развитию плацентарной недостаточности [2, 3, 7]. Гестационная перестройка спиральных артерий в первой группе оценивалась на 2,1 ± 0,6 балла, во второй – 1,9 ± 0,2 балла, в третьей – 2,1 ± 0,8 баллов, vs 2,9 ± 0,2 в группе контроля. Таким образом, в плацентах после преждевременной отслойки в сроке беременности от 28 недель и более гестационная перестройка была выражена в достоверно меньшей степени. Во втором триместре значительно преобладала лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация базальной пластинки. В 6 случаях из 9 (66,6 %) она сочеталась с хорионамнионитом. Это свидетельствует в пользу восходящего инфицирования.
Выводы
1. При макроскопическом исследовании плацент после преждевременной отслойки плаценты, наблюдается сниженный плацентарно-плодный коэффициент в сроке гестации 22–27 недель. Тогда как, в сроках гестации 28–36 недель плацентарно-плодный коэффициент статистически достоверно повышен по сравнению с группой контроля.
2. Микроскопическое исследование плацент выявило преобладание хорионамнионита, лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации децидуальной пластинки в сроке гестации 22–27 недель, что свидетельствует в пользу восходящего инфицирования. В сроке гестации 28–36 недель достоверно чаще регистрируется меньшая васкуляризация терминальных ворсин, недостаточная гестационная перестройка спиральных артерий, меньшая доля внутрисосудистого цитотрофобласта в децидуальной пластинке, склероз терминальных ворсин и относится к изменениям, характерным для плацентарной недостаточности. В пользу напряжения компенсаторно-приспособительных реакций свидетельствует увеличение синцитио-капиллярных мембран и синцитио-капиллярных почек во второй группе. В сроке гестации 37–41 неделя также преобладают синцитио-капиллярные мембраны и синцитио-капиллярные почки. Характерным для доношенных плацент является преобладание инволютивно-дистрофических изменений (склероз терминальных ворсин) по сравнению с группой контроля, что является следствием длительно развивающейся патологии последа в связи с развитием компенсаторно-приспособительных реакций. Также в третьей группе достоверно чаще регистрируется хорионамнионит по сравнению с группой контроля.
Рецензенты:
Обоскалова Т.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», г. Екатеринбург;
Коновалов В.И., д.м.н., профессор, доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», г. Екатеринбург.
Работа поступила в редакцию 30.12.2014.