Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Хирургическое лечение больных с хронической патологией верхнечелюстных синусов в стадии обострения, с наличием грибковых колоний и другой патогенной флоры, а также с тканевой обструкцией придаточных синусов заключается в удалении измененных тканей и санации патологического содержимого пазухи [1], которое проводится традиционными хирургическими или эндоскопическими методами. Авторы не приходят к единому мнению о способах хирургического лечения и эффективности эндоскопических доступов, особенно при деструкции стенок пазух [2, 3, 4].

В настоящее время у пациентов, перенесших хирургическое лечение на верхнечелюстном синусе, процент рецидивов и реопераций не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту [5].

Следует учитывать, что восстановление физиологичной вентиляции верхнечелюстного синуса во время хирургического лечения и в послеоперационном периоде – залог долгосрочного успеха в лечении верхнечелюстного синусита [6].

Поэтому в послеоперационном периоде недостаточно применения мукорегуляторов, противоотечной и антибактериальной терапии. Необходим поиск и разработка новых методов реабилитации больных с верхнечелюстными синуситами [7].

Цель исследования: разработка способов лечения и реабилитации больных с осложненными формами верхнечелюстного синусита с использованием гелевых перевязочных материалов, позволяющих обеспечить пролонгированное дозированное поступление лекарства из гелевого полифункционального средства в очаг воспаления.

Материалы и методы исследования

Нами обследовано и пролечено 145 пациентов с верхнечелюстным синуситом, находившимися в оториноларингологическом отделении БУЗ ВО ВГКБ № 17, г. Воронежа. Пациенты разделены на две группы: основную, 75 человек, у которых применяли в качестве перевязочного средства депо-материал «Колетекс», и контрольную, включавшую 70 человек, пролеченных по стандартным методикам.

В основной группе интаопарационно и в послеоперационном периоде мы использовали материал «Колетекс», состоящий из природного полимера – полисахарида альгината натрия и введенного в него лекарственного препарата. Альгинат натрия – это соль альгиновой кислоты, обладающий гемостатическим эффектом, способствующий некролизу, подавляющий тканевое воспаление. Его получают из бурых морских водорослей. Набухая под действием отделяемого из полости носа, альгинат переходит в гелевую форму, мягким слоем располагаясь на поверхности послеоперационной раны и слизистых оболочках, обеспечивает атравматичность и делает процедуру перевязок более щадящей. Количество перевязок практически сводится к нулю, что особенно важно в хирургической практике на ЛОР органах, где зона операций располагается в закрытых полостях.

Гель способствует клеточной миграции, эвакуирует патологическое отделяемое бактериального характера из полости носа, хорошо санирует полость носа. Полимерный альгинат выполняет еще одну роль: он является «депо» для введения в него лекарства, что обеспечивает пролонгированный, до месяца, выход лекарственного препарата из гелевого диска в патологический очаг. Лекарственный компонент располагается в гелевой основе, что обеспечивает немедленное после наложения повязки поступление в патологический очаг. За счет постепенного высвобождения лекарственного компонента обеспечивается пролонгированное его поступление в очаг воспаления в строго определенной концентрации, требуемой по медицинским показаниям .

Хирургическое лечение верхнечелюстного синусита с доступом через переднюю стенку (рис. 1) с использованием эндоскопа является самым малоинвазивным и эффективным способом, при локализации патологических процессов и инородных тел в полости синуса, а также при деструкции стенок придаточного синуса (рис. 2).

Рис. 1. Вскрытие передней стенки синуса

Рис. 2. Эндоскопическая санация придаточного синуса носа, синусотомия

Рис. 3. Гистологическая картина грибкового верхнечелюстного синусита

Рис. 4. Совпадение рентгенологической картины и КТ при грибковом синусите

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (n = 145)

Примечание. Р > 0,05 статистически значимых различий не выявлено.

Рис. 5. Соотношения больных с сопутствующей патологией

Ведущими этиологическими факторами у обследованного нами контингента пациентов являлись: наличие патологического гнойно-обструктивного процесса в полости верхнечелюстного синуса, инородных тел (пломбировочного материала и/или колонии грибов), деструкциция костных стенок и воспалительные изменения слизистой оболочки синуса, развившиеся на фоне верхнечелюстного синусита (рис. 3). Сопутствующие осложнения: орбитальные, остеиты стенок придаточных пазух, сопровождающие реактивными отеками мягких тканей лица, менингоэнцефалиты, абсцессы мозга. Нередко больные в анамнезе указывали предварительное лечение у стоматологов.

Многие больные длительно не обращались за медицинской помощью, занимались самолечением. В результате чего более 38 % пациентов поступало в экстренном порядке в тяжелом состоянии.

По полу и возрасту распределение больных выглядит следующим образом (табл. 1):

Из табл. 1 следует, что подавляющее число пациентов (55,90 %) принадлежало к категории трудоспособных, возраст 31 до 50 лет.

Всем больным проводили стандартное обследование: анализ крови на группу и резус принадлежность, ВИЧ, сифилис, гепатит В и С, клинический анализ крови, биохимия крови (глюкоза, печеночные пробы, белок, щелочная фосфотаза, общий анализ мочи, ЭКГ. С помощью точных визуализационых методов – рентгенографии и компьютерной томографии придаточных пазух носа уточняли локализацию патологического очага (рис. 4).

Многие пациенты имели сопутствующие заболевания (рис. 5), что существенно ограничивало возможность использования широко арсенала антибиотиков и других лекарственных средств, необходимых для реализации схем лечения верхнечелюстного синусита.

Результаты исследования и их обсуждение

Мы предложили способ пластики верхнечелюстного синусита, заключающийся в следующем. Доступ в пазухи выполняют с использованием эндоскопа. На костный дефект укладывают гелевый диск «Колетекс-гель-АДЛ», затем при помощи слизисто-надкостничного лоскута восстанавливают целостность передней стенки гайморовой пазухи. «Колетекс-гель-АДЛ» содержит лекарственные препараты: антисептик диоксидина, и анестетик лидокаина. Структура депо-материала позволяет осуществлять регулируемый транспорт включенных в него фармакологических препаратов и гелевой композиции в рану. При этом раневой секрет диффундирует в полифункциональную депо-систему. Такой феномен обеспечивает усиление заживления послеоперационных ран, подавляет раневую инфекцию, стимулирует рост грануляционной ткани, уменьшает болевую импульсацию. Это даёт возможность уменьшить дозу и кратность парентерального введения лекарственных препаратов за счет непосредственного подведения их к зоне хирургического вмешательства. Используемая ягелевая композиция в виде дисков служит корсетом, препятствующим пролобированию тканей через костный дефект передней стенки придаточного синуса.

Мы отказались от наложения синоназального соустья, которое не обеспечивает дренажной функции. Клиническое наблюдение с использованием окрашенной частицы, введенной в гайморову пазуху интраоперационно, достоверно доказало, что за счет мукоцилиарного транспорта окрашенная частица вместе со слизистым секретом диффундирует через вновь образованное соустье и направляется к естественному соустью пазухи.

При санирующих операциях на верхнечелюстных синусах необходима и эндоскопическая санация решетчатого лабиринта, так как эти структуры связаны между собой как в анатомическом, так и в эволюционном плане. Гайморова пазуха в процессе эволюции отшнуровалась от решетчатого лабиринта, поэтому воспалительный процесс не может существовать изолированно только в гайморовой пазухе при хроническом гайморите, он также распространяется на клетки решетчатого лабиринта.

Параллельно с санацией гайморовой пазухи необходимо выполнять санацию решетчатого лабиринта с последующим введением локально в эту проекцию депо-материала на гелевой основе «Колетекс- гель- АДЛ».

При использовании полифункциональных материалов «Колетекс-гель-АДЛ» и физиотерапии в ранний послеоперационный период мы выявили ускорение процессов заживления, снижение количества неблагоприятных последствий и осложнений.

Проводя сравнение больных, прооперированных с использованием полифункционального перевязочного средства «Колетекс-гель-АДЛ», и больных, прооперированных по общепринятой методике, установлено, что единственным осложнением было нарушение чувствительности зубов на стороне операции. Это связано с локализацией патологического процесса в области дна верхнечелюстного синуса, проведением манипуляций в области верхушек корней зубов и наложением перевязочного средства «Колетекс-гель-АДЛ», содержащего анестетик.

Распределение клинических признаков в группах исследования выглядело следующим образом (табл. 2)

Таблица 2

Сравнительная характеристика частоты встречаемости клинических признаков в послеоперационном периоде по группам исследования

Примечание. *р < 0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками,

**р < 0,001 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками.

По качеству реабилитационного периода более лучшие результаты наблюдаются при использовании полифункционального перевязочного средства на гелевой основе «Колетекс» и, как следствие, без пролабирования мягких тканей в полость верхнечелюстного синуса и изолированной раневой поверхности от полости верхнечелюстного синуса костной пластинкой.

Выводы

Использование лечебных депо-материалов в хирургической ЛОР практике обладает высокой лечебной эффективностью. Материал «Колетекс-гель-АДЛ» удобен и безопасен в использовании, позволяет улучшить жизни больных за счет направленного пролонгированного подведения лекарственных средств к раневым поверхностям. Использование этого депо-материала позволяет сократить время госпитализации пациентов с верхнечелюстными синуситами на 7–10 дней за счет повышения эффективности терапии и значительного снижения вероятности возникновения послеоперационных осложнений.

Рецензенты:

Сливкин А.И., д.фарм.н., декан фармацевтического факультета ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный университет», Минобрнауки России, г. Воронеж;

Андреев А.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко», Минздрава России, г. Воронеж.

Работа поступила в редакцию 30.12.2014.