Адаптация ребенка к школе – довольно длительный процесс, связанный со значительным напряжением всех систем организма (основных регуляторных систем: нервной, эндокринной и иммунной). Организм ребенка приспосабливается к изменениям, новым факторам влияния на различных уровнях, мобилизуя систему адаптационных реакций, эффективность которых зависит от их качества (Н.И. Олиферович, Л.М. Митина, Е.В. Семакова). В изменившейся ситуации развития (при поступлении ребенка в школу) действующие на него факторы могут рассматриваться как стрессоры. Школьная среда способна вызвать у ребенка младшего школьного возраста психологический стресс, который формируется в условиях эмоциональной, мотивационной и интеллектуальной перегрузки, инициированной необходимостью деятельности, связанной с возросшими умственными нагрузками, с необходимостью быстрого отыскания решений, неудачами и т.д. [2; 5]. Стресс – возникшая в ходе эволюции полезная для организма реакция, способствующая оптимальной его адаптации к меняющимся условиям жизни (Г. Селье). Не любое требование среды вызывает стресс, а лишь то, которое оценивается как угрожающее, нарушает адаптацию, контроль, препятствует самоактуализации. Отсюда и важность субъективного восприятия стрессовой ситуации, обеспечивающегося психофизиологическими и эмоционально-личностными ресурсами ребенка и его стрессоустойчивостью [1; 6].
Стресс запускает функциональную перестройку центральной нервной системы (ЦНС), в первую очередь гипоталамуса, ретикулярной формации ствола головного мозга, неспецифических структур лобно-базальных и височно-медиобазальных отделов мозга, т.е. различных звеньев лимбической системы, ответственных за взаимное функционирование вегетативной и психической сфер человека, эндокринной системы (ЭС) и иммунной системы (ИС) [1; 3]. Реакции, возникающие при воздействии стрессоров, которые актуализируются при начале обучения, первично активизируют ЦНС, которая постепенно вовлекает в стресс-инициированные процессы и ЭС. Эндокринная система изменяет свое функциональное состояние сразу с момента получения афферентных импульсов гипоталамусом, который контролируется новой корой больших полушарий, лимбической системой, таламусом, средним, продолговатым и спинным мозгом, что дает сигнал к началу сложного эфферентного процесса передачи центральных нейрорегуляторных импульсов на систему секреции релизинг-факторов, влияющих, в свою очередь, на продукцию гормонов гипофиза. Следует отметить, что для осуществления этого процесса необходима предварительная трансформация нервных импульсов в эндокринную реакцию, сводящуюся к синтезу гормона в теле нейрона и сбрасыванию образовавшегося секрета из окончаний аксонов в кровь в особых областях нервно-сосудистых контактов [3]. Первоначально в нейроэндокринной системе происходит активация систем с возможным последующим истощением стресс-реализующих механизмов при развитии дезадаптации, таких как гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового (кортикотропин-релизинг фактор – адренокортикотропный гормон (АКТГ) – глюкокортикоиды), гипоталамо-гипофизарно-тиреоидного (тиреотропин-релизинг фактор – тиреотропный гормон (ТТГ) – трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4)) и др.
Таким образом, можно говорить о межсистемном вкладе в адаптационный процесс, понимание которого является залогом грамотной диагностики проблем школьной адаптации и дает инструментарий для осуществления ряда мероприятий профилактической направленности. В связи с вышеобозначенным нами было реализовано исследование, целью которого являлось: изучение психофизиологической характеристики адаптации школьника с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 257 детей.
Было выделено две группы: дети с СДВГ – 127 человек и дети без СДВГ – 130 человек. Эти группы были сопоставимы по полу и возрасту. Истинные расстройства поведения, определяемые МКБ-10 (F90.0) самостоятельной нозологической формой (СДВГ), подтверждались записью психиатра в амбулаторной карте. Средний возраст обследованных составил 8,6 ± 1,2 лет. Основным критерием отбора в группы исследования являлся возраст ребенка (7–10 лет) и подтвержденный диагноз СДВГ. В контрольную группу включались дети без нарушений психического развития.
В работе были реализованы следующие методы исследования:
а) клинико-инструментальное обследование – нейропсихологическое обследование, офтальмоскопия, электрокардиограмма (ЭКГ), реоэнцефалограмма (РЭГ)/ ультразвуковая доплерография (УЗДГ), электроэнцефалограмма (ЭЭГ), кардиоинтервалограмма (КИГ);
б) вегетологическое исследование – состояло из оценки функционального состояния надсегментарного отдела ВНС, принимающего непосредственное участие в процессах адаптации, и включало три этапа: определение вегетативного тонуса (ВТ), анализ интегративных показателей (вегетативный индекс (ВИ) Кердо и коэффициент Хильдебранта), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД);
в) изучение состояния гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем посредством определения уровня содержания АКТГ, картизола, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина с использованием наборов реагентов «IMMUNOTECH» (Чехия);
г) статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ StatGrafics Plus 2.1. for Windows 95 с использованием непараметрических критериев: Уилкоксона (сравнение медиан), Колмогорова – Смирнова (сравнение кумулятивных функций распределения), χ2 (анализ сопряженности).
Результаты исследования и их обсуждение
Практически все дети с СДВГ и их родители предъявляли те или иные жалобы. Часть жалоб родителей связана с особенностями поведения ребенка, проявляющимися повышенной двигательной активностью, невнимательностью и импульсивностью. Однако особо хотелось бы отметить жалобы, указывающие на наличие вегетативной дизрегуляции, являющейся основой соматического регулирования, такие как неустойчивое АД, метеолабильность, головокружения и т.д., которые в группе детей с СДВГ встречаются гораздо чаще (χ² = 30,06, при р < 0,005) и жалобы непосредственно, указывающие на наличие той или иной дисфункции (церебральной, соматической), такие как головные боли, боли в животе, периодические приступы удушья и т.д., которые в группе детей с СДВГ также встречаются чаще (χ² = 37,76, при р < 0,005).
Клинико-инструментальное обследование детей с СДВГ позволило выявить ряд специфических характеристик, несвойственных детям из контрольной группы. В неврологическом статусе у большинства обследованных детей с СДВГ у – 94 (74 %) регистрировалась различная неврологическая микросимптоматика. У 47 (37 %) – отмечали незрелость пирамидной системы. У 75 (59 %) – были зарегистрированы вестибулярно-координационные расстройства – дисдиадохокинез. Задержка формирования высших корковых функций у 14 (11 %), у 5 (4 %) – выявлен дизрафический статус.
При офтальмоскопии у 42 (33 %) детей выявлено расширение вен, у 38 (30 %) – спазм артерий. ЭКГ обследованных преимущественно характеризовали вегетативно-обменные нарушения. При РЭГ/УЗДГ у большинства больных определялись признаки дистонии сосудистого русла – 61 (48 %), нарушение венозного оттока у – 38 (30 %), асимметрия пульсового кровенаполнения у – 14 (11 %). При ЭЭГ, как правило, выявлялась ирритация гипоталамических, мезэнцефальных структур, функциональная неустойчивость стволовых образований – у 80 (63 %). Медиана (m = 105) доминирующей амплитуды (мкВ) α-ритма распределилась следующим образом: 83–120 (5 и 95 ‰). Медиана (m = 12) частоты (Гц) α-ритма у детей с СДВГ составила: 9–13 (5 и 95 ‰). Преимущественная локализация α-ритма при СДВГ – затылочные отделы головного мозга. Медиана (m = 32,5) доминирующей амплитуды (мкВ) β-ритма находилась в диапазоне 21–39 (5 и 95 ‰). Медиана (m = 32) частоты (Гц) β-ритма у детей с СДВГ составила: 14–37 (5 и 95 ‰). Преимущественная локализация регистрируемого β-ритма – лобные отделы головного мозга.
Полученные данные инструментальных исследований подтверждали вовлечение ЦНС и надсегментарных отделов ВНС в регуляторные процессы отображая физиологическую характеристику адаптационного процесса.
При изучении ВТ с помощью скрининговой таблицы (А.М. Вейн), содержащей комплексы симптомов и показателей полученные данные, характеризующие деятельность ВНС в различных состояниях (адаптации и дезадаптации), указало на доминирование при СДВГ ваготонии (эйтония – 5 (4 %); симпатикотонии – 50 (39 %) парасимпатическим – 72 (57 %), встречающейся гораздо чаще в этой группе исследования (χ² = 58,49, при р < 0,005).
Интегративные показатели определялись следующим образом:
1) ВИ Кердо, характеризующий направленность вегетативных показателей, высчитывали по формуле: ((1-артериальное давление диастолическое/частота сердечных сокращений (ЧЧС) х100). По полученным данным делали заключение о преобладании симпатических, парасимпатических влияний или эйтонии;
2) коэффициент Хильдебранта, представляющий собой математическое выражение межсистемных отношений сердечно-сосудистой системы (ССС) и дыхательной системы (ДС), высчитывали по формуле: (ЧСС/частота дыхательных движений). По значениям данного показателя делали заключение о наличии или отсутствии рассогласованности в деятельности данных систем.
Анализ интегративных показателей: ВИ Кердо и коэффициента Хильдебранта выявил определенную закономерность их распределения. По изменениям ВИ Кердо можно сделать заключение о преобладании при СДВГ парасимпатической в функционировании ВНС направленности, как в покое, так и после нагрузки – у 84 (66 %) и 71 (56 %) соответственно. Изменения коэффициента Хильдебранта указывают на наличие рассогласованности в функционировании ССС и ДС у 119 (94 %) и 91 (72 %) детей как в покое, так и при наличии нагрузки (соответственно).
Исследование ВР, вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражители, проводили при помощи оценки КИГ в покое, на 1-й и 5-й минутах клино-ортостатической пробы (КОП) с расчетом индекса напряжения Р.М. Баевского, по значению которого делали заключение о гиперсимпатикотонической, асимпатикотонической или нормальной реактивности.
Вегетативная реактивность при СДВГ чаще характеризовалась истощением адаптационных механизмов и была асимпатикотонической в 60 (47 %) случаев, гиперсимпатикотоническая реактивность регистрировалась у 37 (29 %), нормальная встречалась, но достаточно редко – в 31 (24 %).
Для оценки ВОД использовали клиноортостатическую пробу. При исследовании выделяли 6 вариантов КОП: нормальный, гиперсимпатикотонический, гипердиастолический, асимпатикотонический, симпатикоастенический и астеносимпатический.
Среди нарушений ВОД у детей с СДВГ преобладало истощение симпатико-адреналовой системы (гипердиастолический и асимпатикотонический варианты КОП) – 78 (61 %).
Полученные данные указывают на то, что у детей с СДВГ в вегетативной сфере регистрируется явная парасимпатическая направленность ВТ и ВОД и асимпатикотоническая активация при воздействии факторов внешней и внутренней среды. Такая особенность вегетативной регуляции рассматривается нами как стремление к компенсации, что часто при пороговом воздействии стрессоров в конечном итоге приводит к дезадаптации [4; 6].
Следующим этапом наших исследований явилось изучение состояния систем гипофиз – надпочечники, гипофиз – щитовидная железа в реализации патогенетических механизмов при дезадаптации.
Обследовались 63 детей с СДВГ и 25 здоровых, соответствующих изучаемой группе по полу и возрасту (таблица).
Уровень гормонов у детей с СДВГ
|
Гормон |
СДВГ n = 63 (медиана) |
Контрольная группа n = 25 (медиана) |
|
АКТГ, пкг/мл |
18,10* (13,84–21,09) |
13,76 (10,16–16,64) |
|
Кортизол, мМЕ/литр |
415,3 (322,33–415,3) |
265,2 (183,2–530,3) |
|
ТТГ, нмоль/литр |
2,27 (2,04–2,5) |
3,76 (1,97–3,88) |
|
Т3, нмоль/литр |
3,11* (2,5–3,72) |
2,45 (2,14–2,79) |
|
Т4, пкг/мл |
13,0 (9,39–13,9) |
13,6 (2,86–14,5) |
Примечание. *р < 0,05 – при сравнении с контролем.
Исходя из результатов исследования можно считать, что несколько повышенный уровень АКТГ и Т3 характеризует особенности ЭС у больных с СДВГ и является индикатором напряженности адаптационных механизмов при данном состоянии [1].
Заключение
Таким образом, можно заключить, что к детям с СДВГ необходимо особое отношение. Поэтому, применение в условиях образовательной среды системы строго обоснованных практических профилактических, коррекционных и реабилитационных мероприятий должно опираться на твердые знания сущности заболевания, особенностей психофизиологии адаптационного процесса и их коморбидной вовлеченности [5].
Необходимо учитывать, что психологическая помощь детям на современном этапе развития общества носит в первую очередь профилактическую направленность. Профилактика психовегетативного реагирования у школьников заключается в определении групп риска возникновения и развития дезадаптации, а при ее формировании – степени вовлеченности регуляторных систем в дезадаптационный процесс. Всесторонняя помощь школьнику, в том числе и ребенку с СДВГ, означает создание таких условий, при которых его физиологические, эмоциональные и интеллектуальные потребности будут удовлетворяться в достаточной мере и на необходимом качественном уровне. Результат такого психологического сопровождения – здоровье ребенка, его счастье и благополучие [6].
Многолетний клинический и психолого-педагогический опыт автора позволил разработать различные формы мероприятий в сфере психологического сопровождения школьников с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в различных условиях окружающей ребенка среды и рекомендовать их реализацию на различных уровнях. Исходя из всего вышесказанного, становится возможным указать на то, что лишь междисциплинарное понимание проблемы психолого-педагогического сопровождения школьника с учетом его психофизиологической характеристики способно стать тем фундаментом, на котором необходимо организовывать образовательную среду для современного школьника.
Рецензенты:
Гриценко В.В., д.псх.н., профессор, зав. кафедрой общей и социальной психологии, НОУ ВПО «Смоленский гуманитарный университет», г. Смоленск;
Манойлова М.А., д.псх.н., профессор, зав. кафедрой теологии, ФГБОУ ВПО «Псковский государственный университет», г. Псков.