Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения после операций занимают одно из основных мест среди хирургических болезней. Оперативное вмешательство в комплексном лечении таких больных является определяющим. Одной из особенностей гнойно-воспалительных заболеваний является их свойство распространяться по клеточным пространствам, фасциальным щелям с образованием гнойных затеков, что следует знать и учитывать при оперативном вмешательстве [3].
Гнойный илеопсоит – одна из наиболее редких и трудно диагностируемых патологий в практике хирурга. Это связано с анатомическими особенностями расположения m. iliopsoas, а также ее малой доступностью для клинического обследования. Непосредственная близость мышцы к органам брюшной полости, забрюшинного пространства, поясничного нервного сплетения, сосудов и позвоночника может быть причиной диагностических ошибок в распознавании данного заболевания [7].
В связи с этим вопросы диагностики, тактики оперативного лечения, адекватной антибактериальной терапии и последующей реабилитации данной группы больных недостаточно освещены в хирургической печати. Но в последнее время частота встречаемости этого заболевания неуклонно растет, и встречается большое количество пациентов молодого трудоспособного возраста. Этому способствует в первую очередь развитие внутривенной наркомании, снижение иммунного статуса при ВИЧ-инфекции [6].
Гнойный илеопсоит – гнойное воспаление, локализованное в подвздошной ямке, а именно в фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы. Впервые это заболевание было описано Mynter в 1881 году, который назвал его псоитом. Следует напомнить, что m. iliopsoas расположена в забрюшинном пространстве и состоит из двух мышц, m. psoas major и m. iliacus, и окружающей их фасции. M. iliopsoas имеет богатое лимфо- и кровоснабжение, что может способствовать распространению инфекции [2, 10, 12].
В вопросе патогенеза развития гнойного илеопсоита существуют несколько точек зрения. По данным некоторых авторов, лимфогенное распространение инфекции из первичных очагов вызывает воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще m. ileopsoas, по типу гнойного лимфаденита. Возбудители инфекции в этом случае из гнойных ран, ссадин, фурункулов и др., расположенных на нижних конечностях, промежности, ягодицах, в паховых областях и нижней половине брюшной стенки. Инфекция может проникать также и гематогенным путем из соседних или отдаленных органов и гнойных очагов. Выделяют первичные и вторичные гнойные псоиты. В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956) писал, что чаще встречается первичный, когда очаг инфекции в виде фурункула, инфицированной раны, гноящейся ссадины, флегмоны может быть расположен на нижней конечности, на промежности, наружных половых органах и в заднем проходе, на ягодице, на нижней половине брюшной стенки. Часто появляется сгибательная контрактура бедра, отчетливо прощупывается твердый конгломерат воспаленных и неподвижных желез над пупартовой связкой. При этом у больных повышена температура. В основном илеопсоитам подвержены лица мужского пола. Причиной первичного илеопсоита может быть травма (ушиб, ранение) с образованием в толще мышцы гематомы, дающей реактивное воспаление. Способствовать развитию первичного илеопсоита могут разные заболевания, приводящие к состоянию иммунодефицита: сахарный диабет, почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, наркомания, алкоголизм, длительный прием глюкокортикоидов [2, 3, 5, 6].
Вторичные процессы, связанные с затеканием гноя из забрюшинного пространства или брюшной полости (гнойный аппендицит, параметрит), в настоящее время встречаются очень редко. Возможны контактное инфицирование мышцы и гнойные затеки в m. ileopsoas из смежных анатомических областей, например при остеомиелите XI–XII ребер, крыла подвздошной кости, поперечных отростков и боковых поверхностей тел поясничных позвонков, при забрюшинно расположенном и воспаленном аппендиксе. Инфицирование забрюшинного пространства возникает при расплавлении фасциальных перегородок и затеков гноя из других клетчаточных пространств. Затек возможен при паранефрите, параколите, при гнойном боковом параметрите. В данном случае также следует говорить о вторичном илеопсоите [2, 7, 11].
Илеопсоит бывает серозным и гнойным. Серозное пропитывание интерстиция, как правило, завершается образованием мелких гнойников в толще мышцы. Кроме того, воспалительный процесс может протекать как локальное поражение сегментов мышцы с образованием ограниченных абсцессов и в редких случаях как септическая флегмона (самая тяжелая форма с молниеносным течением). Но из всех гнойных илеопсоитов В.Ф. Войно-Ясенецкий (1934) выделил одну флегмону, отличающуюся по локализации и клиническому течению. «Есть еще одна, особняком стоящая форма флегмоны, описанная в 1895 г. Бро. При ней скопление гноя помещается не в толще подвздошной мышцы, как обычно, а под ней, между мышцей и надкостницей крыла подвздошной кости. Целый ряд клинических наблюдений доказывает, что флегмона действительно существует» [2, 4].
В классификации В.П. Брюханова (1992) выделены: верхний илеопсоит с расположением гнойника в поясничном отделе m. Iliopsoas, нижний с локализацией процесса в подвздошной части мышцы, тотальный с поражением всей мышцы и флегмона Бро с локализацией абсцесса под подвздошной мышцей [1].
Флегмона Бро встречается редко. В.Ф. Войно-Ясенвецкий (1956), имевший богатейший опыт в гнойной хирургии, не привел ни одного собственного случая, а лишь ссылался на единичные наблюдения зарубежных авторов.
По данным В.М. Субботина с соавт. (2012), из 29 больных с гнойным илеопсоитом, собранных в 3 больницах г. Перми за 20 лет, только у двух была обнаружена флегмона Бро.
Следует отметить, что гнойные скопления могут давать затеки: в полость таза, под паховую связку, прорываясь на бедро и ягодицу через запирательное и седалищное отверстие; в просвет толстой кишки или в свободную брюшную полость; в поддиафрагмальное пространство, субплеврально или в плевральную полость; на поясничную область [2, 3, 7].
Диагностика гнойных илеопсоитов затруднительна. На амбулаторном этапе преобладают диагнозы нейрогенного характера: радикулит, сакроилеит.
По результатам УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза удается определить увеличенную в объеме подвздошно-поясничную мышцу с неравномерной структурой и наличием гипоэхогенных участков, полостных образований. Высокоинформативным методом является компьютерная томография. С ее помощью можно определить увеличенную подвздошно-поясничную мышцу на стороне поражения, наличие в ней жидкостных скоплений, пути распространения гнойного процесса [6].
После комплексного обследования, включающего даже компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) в стационаре, почти у 30 % больных дооперационный диагноз «гнойный паранефрит» или «флегмона забрюшинного пространства» [8, 9].
Всем больным острым гнойным илеопсоитом показано экстренное хирургическое вмешательство. Выбор метода хирургического лечения зависит от тяжести состояния больного, локализации, размера очага, отграниченности гнойного процесса, сопутствующих заболеваний. В ходе операции производится раскрытие полости гнойника и промывание ее растворами антисептиков с последующим дренированием и аспирацией.
В послеоперационном периоде проводится интенсивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и иммуномодулирующая терапии [6].
После осуществления своевременного хирургического вмешательства с последующим проведением адекватной антибиотикотерапии большинство больных в удовлетворительном состоянии выписываются из стационара, послеоперационная летальность составляет 1–4 %. Неблагоприятные исходы характерны для пациентов с запущенными случаями заболевания, осложненными тяжелыми иммунодефицитными состояниями – ВИЧ-инфекцией и др.
Рецензенты:Рахматуллов Ф.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Внутренние болезни», Пензенский государственный университет, г. Пенза;
Микуляк Н.И., д.м.н., заведующий кафедрой «Физиология человека», Пензенский государственный университет, г. Пенза.