В 2012 г. было зарегистрировано 29082 новых больных раком предстательной железы (РПЖ). Прирост абсолютного числа заболевших с 2007 по 2012 г. составил 43,8 % (1-е место по величине прироста). В структуре онкологической заболеваемости мужского населения РПЖ занимал 2-е ранговое место в России (12,1 %).
По величине прироста стандартизованных показателей заболеваемости с 2007 по 2012 г. РПЖ занимал 1-е ранговое место в России (35,8 %) [1]
Мировая медицинская общественность с тревогой указывает на исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 3 % в год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев уже к 2030 году [5].
Целью нашего исследования явилась оценка состояния микроциркуляторного русла предстательной железы до и после проведения сеанса лечения высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU) локализованного рака простаты с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и цветного допплеровского картирования (ЦДК).
При росте и развитии опухоли, как известно, меняется кровоснабжение пораженного участка, из-за активации ангиогенеза происходит процесс образования новых сосудов. Но структура злокачественных опухолей крайне редко приближается к структуре нормальных артерий и вен: чем быстрее растет опухоль, тем более несовершенным становится строение сосудов.
При РПЖ это подтверждается гистологической картиной беспорядочного расположения, асимметрией, обрывов с образованием карманов, извитым характером сосудов. Все это приводит к дезагрегации кровотока [4].
Материалы и методы исследования
Нами были исследованы 22 больных с локализованным раком простаты стадии Т2NoMo. Средний возраст больных составил 61,5 года, у всех выявлена аденокарцинома, сумма баллов по шкале Глисона варьировала от 4 до 7. Всем больным до проведения HIFU-терапии с целью исключения метастазов и уменьшения объема предстательной железы проводилась магнитно-резонансная томография органов малого таза, радионуклидное сканирование костей скелета, УЗИ внутренних органов, трансуретральная резекция предстательной железы. Общепринятыми противопоказаниями для проведения HIFU-терапии считаются: кальцинаты предстательной железы; присутствие постоянных имплантированных радиоактивных гранул; свищи прямой кишки, уретры, мочевого пузыря; фиброз, сужение или другие аномалии прямой кишки; толщина стенки прямой кишки более 6 мм; объем ПЖ более 60 см куб.
Мы изучали систему микроциркуляции, которая представляет собой наименьшую функциональную единицу сосудистой системы, где микрососуды прямо окружают тканевые клетки, которые они снабжают нутриентами и от которых удаляют продукты метаболизма и состояние кровообращения в ПЖ с помощью цветового допплеровского картирования при проведении трансректального ультразвукового исследования.
Допплеровское сканирование является технологией, основанной на регистрации скоростей движения крови на основании отраженного сигнала: его регистрации, кодировки и наложения на двухмерное черно-белое изображение, в отличие от ЛДФ, которое основывается на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения [2].
Для оценки микроциркуляции методом ЛДФ нами использовался аппарат «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА», РОССИЯ), состоящий из излучателя, фотоприемного устройства и световодных зондов-дачтиков, включающих в себя три световода, заключенных в общий светопроницаемый луч. При изучении ЦДК использовался стационарный ультразвуковой сканер ACUSON S2000 SIEMENS (ГЕРМАНИЯ – США).
Ход исследования
Для исследования микроциркуляции простаты при накожной записи согласно акупунктурным точкам нами была выбрана точка проекции простаты, находящаяся на одинаковом расстоянии между анальным отверстием и корнем мошонки по средней линии (шву промежности). Зонд-датчик устанавливался во время записи ЛДФ-сигнала в точке проекции простаты перпендикулярно коже промежности. Одним из условий проведения процедуры являлось нахождение пациента в теплом помещении в расслабленном состоянии либо лежа на спине с согнутыми коленями, либо лежа на гинекологическом кресле.
Поскольку регистрация ЛДФ-граммы ведется в режиме мониторинга, то регистрируется статистически усредненный параметр ПМ – показатель микроциркуляции. Он характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани и измеряется в относительных или перфузионных единицах (перф. ед.)
Второй показатель, отражающий поток эритроцитов, среднеквадратичное отклонение (СКО) – статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Он также измеряется в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колебаемость потока эритроцитов.
Немаловажным показателем служит индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), который определяется путем соотношения между активными и пассивными механизмами регуляции кровотока и отражает поступление кислорода и питательных веществ в ткани.
Вычисляют ИЭМ по формуле
ИЭМ = АmaxLF/АmaxCF + AmaxHF,
где Аmax – максимальная амплитуда; LF – низкочастотные колебания кровотока; CF – пульсовые волны; HF – высокочастотные колебания кровотока.
Оценка спектра допплеровского сдвига частот проводилась по общепринятой методике, рассматривались количественные характеристики допплеровского спектра: пиковая линейная скорость кровотока; средняя и объемная скорость кровотока; пульсационный индекс; индекс резистентности.
Индекс резистентности (RI) является отношением разности пиковой линейной и диастолической скорости к пиковой линейной скорости кровотока, измеряется в условных единицах, у.е., и описывается по формуле
RI = (PV – VD)/PV,
где PV – пиковая линейная скорость кровотока; VD – диастолическая скорость кровотока.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе расчетных параметров соотношение между перфузией ткани и величиной её изменчивости оценивается коэффициентом вариации:
Kv = σ/M∙x∙100 %.
Расчетные параметры М, σ и Kv дают общую оценку состояния микроциркуляции крови.
После обработки результатов мы получили статистически достоверные отличия между показателями микроциркуляции у больных до сеанса HIFU-терапии и спустя 6 месяцев после его проведения. Средний показатель микроциркуляции (М) до лечения составил 3,33 перф.ед., а после составил 2,21 перф.ед. Таким образом, у больных после проведения сеанса HIFU-терапии выявлено снижение циркулирующей крови в микроциркуляторном русле ткани простаты. Наблюдалась тенденция к снижению медленных (α, LF) и быстрых (HF) колебаний, среднеквадратического отклонения (СКО).
При ЦДК визуализируемые нами кровеносные сосуды были мелкими, извитыми с турбулентным током крови, а зачастую выглядели в виде пульсирующей точки. В этом случае проследить ход сосуда не представлялось возможным. Известно, абсолютные показатели скорости кровотока напрямую зависят от угла между датчиком и исследуемым сосудом, и, таким образом, именно ошибки в определении направления вектора тока крови могут привести к неправильному вычислению скорости кровотока. Поэтому для характеристики гемодинамики у больных, страдающих РПЖ, мы выбрали относительный показатель – индекс резистентности, который не является уголзависимым и корректно характеризует кровоток, даже когда не удается четко определить ход сосуда. Индекс резистентности при раке оказался в 1,2 раза ниже аналогичного показателя неизмененных сосудов предстательной железы.
При взятии контрольной мультифокальной биопсии простаты спустя 6 месяцев в подавляющем числе биоптатов на первый план независимо от срока после лечения выступают фиброзные изменения. Фиброз занимает до 70–90 % всего материала. Среди фиброзной ткани определяется железистый компонент. Количество сосудов варьируется от 7 до 15 в поле зрения (ув.100). В ранние сроки после лечения они полнокровны, в более поздние сроки – почти пусты. [3]
При проведении ЦДК после HIFU-терапии отмечено, что в первые 3 месяца после процедуры невозможно оценить основные параметры кровотока, т.к. отсутствует сосудистый рисунок.
Для оценки кровотока в остаточной ткани ПЖ после проведения HIFU использованы следующие параметры: индекс резистентности и объемная плотность сосудистого сплетения, которая измеряется в сосуд/кв. см, которая измерялась в центральной и периферической зонах ПЖ. Контрольные измерения проводились через 3, 6 и 12 месяцев после лечения, результаты представлены в таблице.
|
До лечения |
3 месяца |
6 месяцев |
12 месяцев |
|
|
Индекс резистентности |
0,59 ± 0,11 |
0,12 ± 0,8 |
0,16 ± 0,5 |
0,26 ± 0,12 |
|
Объемная плотность сосудистого сплетения |
2,5 ± 0,37 (периферия) 0,3 ± 0,06 (центр) |
0,35 ± 0,17 (периферия) 0 (центр) |
0,44 ± 0,17 (периферия) 0 (центр) |
0,89 ± 0,12 (периферия) 0,1 ± 0,03 (центр) |
Заключение
Результаты, полученные методом ЛДФ и ЦДК, указывают на снижение микроциркуляции в капиллярном русле, стазе крови в тканях предстательной железы. После проведения HIFU-терапии нарушается структура, архитектоника сосудов, отмечается беспорядочное расположение, уменьшение диаметра и извилистый ход сосудов, некоторые из них слепо заканчиваются, образуя карманы. Все вышеперечисленное способствует хаотичному движению эритроцитов, снижению скорости в единицу времени через единицу объема, тем самым снижая индекс микроциркуляции
Рецензенты:
Буевич Е.И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней им. проф. З.С. Баркагана, ГБУЗ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул;
Климачев В.В., д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии с секционным курсом, ГБУЗ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул.