Инфекционный эндокардит (ИЭ) во время беременности встречается крайне редко (заболеваемость беременных ИЭ составляет 0,006 %) [9]. Заболевание, как правило, развивается на фоне ранее существующего клапанного порока или вследствие внутривенного употребления наркотиков [6, 7, 9]. Несмотря на редкость возникновения, ИЭ у беременных представляет серьезную проблему, т.к. материнская смертность при нем достигает 33 %. Большинство случаев смерти пациенток с ИЭ во время беременности обусловлены сердечной недостаточностью, эмболическими осложнениями [9]. Внутриутробная гибель плода при ИЭ у беременных составляет от 15 % [6] до 29 % [7]. Быстрое выявление ИЭ и соответствующее лечение играют важную роль в снижении риска материнской и внутриутробной смертности [7, 9, 10]. Опасность заболевания у беременных усугубляется трудностью лечения, что вызвано ограничениями антибактериальной терапии из-за тератогенности ряда лекарственных средств, применяемых обычно при ИЭ [3, 9]. Публикации по данной проблеме представлены преимущественно отдельными клиническими наблюдениями [4, 5, 6, 11]. В зарубежной медицинской литературе обсуждаются трудности диагностики [8], профилактика [7], сроки и методы кардиохирургического лечения при ИЭ у беременных [6, 9, 11], оптимальные способы ведения родов [11]. В РФ инфекционный эндокардит является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям [2]. Однако во-первых, активная инфекция кровотока и бактериемия, возникающая при остром ИЭ, делает рискованным выполнение самой процедуры прерывания беременности для женщины из-за потенциальной генерализации септического процесса. Во-вторых, современные достижения антибактериальной терапии и кардиохирургии позволяют успешно контролировать течение ИЭ и даже излечивать заболевание у женщины, сохранив беременность. В отечественной и зарубежной литературе имеются описания случаев успешного ведения ИЭ у беременных до благополучного родоразрешения, в том числе с использованием кардиохирургического лечения [4, 5, 11].
На базе областной клинической больницы г. Саратова за двадцатилетний период времени из 420 больных с ИЭ мы наблюдали 2 пациенток, у которых заболевание возникло во время беременности. В одном случае эпизод клапанной инфекции закончился излечением, но беременность была прервана на раннем сроке по медицинским показаниям. Другой случай успешного консервативного лечения ИЭ трикуспидальной локализации, диагностированного в третьем триместре беременности, завершившейся нормальными родами здорового ребенка, мы представляем в данной публикации.
Больная 19 лет, жительница сельской местности, поступила в отделение реанимации ОКБ г. Саратова в феврале 2011 г. из инфекционного стационара с диагнозом: Инфекционный эндокардит нативного трикуспидального клапана, острое течение. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Фон: врожденный порок сердца: открытое овальное окно, перимембранозный подтрикуспидальный дефект межжелудочковой перегородки. Беременность 29–30 недель.
Из анамнеза известно, что с детства знает о пороке сердца: открытом овальном окне. По поводу этого оперативного лечения не предлагалось, в физическом развитии не отставала, ограничений в физической нагрузке не было. Закончила 10 классов сельской школы, работала на почте, систематического медицинского наблюдения не было. В 18 лет вышла замуж, настоящая беременность первая, желанная. Встала на учет по месту жительства при сроке беременности 12 недель, по результатам амбулаторной карты патологии не выявлено (жалоб не было, АД, общий анализ крови, мочи, основные биохимические показатели соответствовали норме). В конце января 2011 г. (при сроке беременности 27 недель) обратилась к стоматологу по поводу остро возникшей зубной боли, диагностирован гнойный гингивит верхней челюсти справа. От лечения отказалась, гнойник опорожнился самостоятельно. Температура не повышалась, медикаменты не принимала. 01.02.11 внезапно появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 39 °С с ознобом, слабость. На пятые сутки, 6.02.11 обратилась к врачу и была госпитализирована в инфекционное отделение с подозрением на грипп. По данным медицинской документации при обследовании выявлены анемия (Нв 70 г/л), признаки воспалительной реакции крови (лейкоциты 12 тыс/мл, палочки 13 %, СОЭ 70 мм/ч), на ЭКГ – синусовая тахикардия 100 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса, изменения по зубцу Т, двусторонние инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме. При осмотре гинеколога и УЗИ органов малого таза не выявлено какой-либо патологии беременности, срок которой составлял 28 недель. Диагностирована двусторонняя пневмония, назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 4 г/сут в/в). Самочувствие несколько улучшилось, но лихорадка сохранялась (в вечерние часы до 38,5). На третьи сутки выполнена ЭХОКГ. По ее результатам на створках трикуспидального клапана обнаружены флотирующие вегетации до 3 см в длину, а также перимембранозный подтрикуспидальный дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) размером 3 мм со сбросом в правый желудочек и правое предсердие, открытое овальное окно размером 3 мм.
Проводилась антибактериальная терапия (ванкомицин 2 г/сутки и меронем 2 г/сутки в/в капельно). 8.02.11 для дальнейшего лечения переведена в реанимационное отделение областной клинической больницы города Саратова. При поступлении состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные. Температура тела 37,5–38 °С. Тоны сердца ясные, ритмичные. Над основанием мечевидного отростка систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха. ЧСС 88 в мин. АД 90 и 60 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, увеличенный в размерах за счет беременной матки.
Осмотр гинеколога: головной боли, болей в эпигастрии нет. Зрение ясное. Отеков нет. Живот овоидной формы, увеличен в размере за счет беременности, соответствующей 28–29 неделям. Локальной болезненности при пальпации живота нет. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, головка расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140–145 уд. в мин, ясное, ритмичное. Шевеление плода ощущает. При вагинальном исследовании структурных изменений в родовых путях нет.
Общий анализ крови от 8.02.11: лейкоциты 11,0, эритроциты 3,23, гемоглобин 77 г/л, СОЭ 52 мм/ч. В биохимическом анализе крови от 8.02.11: общий белок 58,6, альбумины 26,3, триглицериды 2,5 ммоль/ л. Общий анализ мочи от 8.02.11: мутная, относительная плотность 1006, реакция нейтр., белок, глюкоза отр., лейкоциты 2–3 в поле зрения. Проведено трехкратное бактериологическое исследование крови, посевы роста не дали.
ЭХО КГ: масса миокарда левого желудочка 168 г, индекс массы миокарда 112 г/м, размеры полостей обоих желудочков и предсердий, глобальная сократимость миокарда соответствуют норме. Характер движения МЖП правильный. Нарушение локальной сократимости не выявлено. Фракция выброса 64 %. Обнаружен перимембранозный подтрикуспидальный дефект МЖП размером 3 мм со со сбросом в правый желудочек и правое предсердие, открытое овальное окно размером 3 мм. Створки митрального клапана уплотнены, митральная регургитация II ст. Трикуспидальный клапан (ТК): створки уплотнены, на средней створке – дополнительные флотирующие структуры диаметром 2,22×1,35 см, 0,92×0,77, характер движения створок разнонаправленный, трикуспидальная регургитация III ст. Систолическое давление в легочной артерии 39,3 мм рт.ст. Нижняя полая вена 4,98 см, более 50 % на выдохе. Заключение: бактериальный эндокардит с локализацией на трикуспидальном клапане. Умеренная трикуспидальная недостаточность. Пролапс передней створки МК. Умеренная митральная недостаточность. Легочная гипертензия I ст.
УЗИ органов брюшной полости от 9.02.11: выявлена спленомегалия (размеры селезенки 125×54 мм). УЗИ органов малого таза: плод соответствует 28–29 неделям беременности. Патологии не выявлено. Нарушения кровообращения в маточных артериях нет.
Назначено лечение: сульперацеф 1 г в/в 2 раза в день, лазолван 15 мл 3 раза в день, витамины В6, В12 1 мл в/м 1 раз в сутки, феррум лек 2 мл в/м 1 раз в сутки, раствор альбумина 10 % – 100 мл в/в капельно 1 раз в сутки. На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в виде нормализации температуры с 12.02.11, уменьшение общей слабости, улучшение биохимических показателей крови (общий белок – 65,4 г/л, альбумины 28,8 г/л), сохраняется лейкоцитоз 12,1, анемия (гемоглобин 70 г/л, эритроциты 2,94).
Проведен консилиум в составе гинеколога, реаниматолога, терапевта. Принято решение продолжить консервативную терапию, пролонгировать беременность, обсудить показания и возможность кардиохирургического лечения (провести телеконсультацию с кардиохирургами НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева). Кардиохирургом рекомендовано воздержаться от оперативного вмешательства, учитывая отсутствие недостаточности кровообращения, правостороннюю локализацию ИЭ, нормальные размеры полостей сердца, удовлетворительные показатели сердечного выброса и давления в легочной артерии и отчетливый положительный эффект антибактериальной терапии. Единственным фактором потенциального риска для пациентки являлись большие размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана, создающие угрозу эмболии легочной артерии. В связи с этим вопрос о кардиохирургическом вмешательстве оставался открытым, и при необходимости планировалось вновь обсудить такую возможность. Антибактериальная терапия продолжалась в течение 6 недель пребывания в областном стационаре. При сроке 36 недель беременности пациентка переведена в родильный дом для родоразрешения. Т стойко нормализовалась, самочувствие оставалось удовлетворительным. В 37 недель беременности проведено плановое родоразрешение путем операции «кесарево сечение». Родился ребенок мужского пола, массой 2800, оценка состояния по шкале Апгар 9 баллов. Течение послеоперационного периода без особенностей. При выписке пациентке даны рекомендации: наблюдение терапевта по месту жительства, санации полости рта, антибактериальной профилактике бактериемии при инвазивных медицинских манипуляциях. При контрольном визите через год констатировано удовлетворительное самочувствие матери, отсутствие признаков клапанной инфекции и сердечной недостаточности. Показатели крови в пределах нормы. По данным ЭХОКГ сохраняется трикуспидальная регургитация 2–3 ст., клапанных вегетаций не обнаружено, выявлено уплотнение створок ТК, дефекты МЖП и открытое овальное окно прежних размеров. Ребенок на искусственном вскармливании, физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Пациентке рекомендована повторная консультация кардиохирурга для возможной коррекции врожденного порока.
Таким образом, приведенное наблюдение показывает, что возможно пролонгировать беременность до рождения здорового ребенка даже в случае столь серьезной патологии, как инфекционный эндокардит. В рассматриваемом случае наибольший риск для матери и ребенка был связан именно с инфекционным эндокардитом, т.к. исходные нарушение внутрисердечной гемодинамики у пациентки (два дефекта в межжелудочковой и межпредсердной перегородке небольших размеров) не были значительными, не имели клинических проявлений и не сопровождались декомпенсацией кровообращения. Несмотря на возникновение ИЭ у пациентки с врожденным пороком сердца, клапанная инфекция локализовалась не в месте дефектов, а на створке трикуспидального клапана. Среди известных причин трикуспидальной локализации ИЭ, помимо употребления внутривенных наркотиков, называется и дефект межжелудочковой перегородки [1]. Вероятно, это обусловлено непосредственной анатомической близостью дефекта межжелудочковой перегородки и сброса к трикуспидальному клапану, возможной гемодинамической травматизацией его створок. Этиологический фактор ИЭ в данном случае выявить не удалось, вероятно, вследствие того, что посевы крови проведены на фоне антибактериальной терапии. Заболевание обнаруживало клинические черты, характерные для трикуспидального ИЭ: поражение легких, предположительно эмболического генеза, отсутствие недостаточности кровообращения. Прогноз при изолированном трикуспидальном ИЭ остается относительно благоприятным, и в 80 % случаев удается излечить клапанную инфекцию эффективной антибактериальной терапией [1, 9], что подтверждено в настоящем наблюдении. Совместное обсуждение аспектов ведения пациентки с ИЭ на фоне беременности и врожденного порока сердца специалистами различного профиля, междисциплинарное взаимодействие позволило успешно контролировать течение заболевания, отдать предпочтение консервативной антибактериальной терапии, воздержавшись от немедленного кардиохирургического вмешательства, пролонгировать беременность и выбрать оптимальный метод родоразрешения.
Рецензенты:
Шварц Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Глухова Т.Н., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.