Профилактика и терапия послеоперационного болевого синдрома (ПОБС) является одной из ключевых проблем современной анестезиологии и реаниматологии [1, 2, 5].
Поиск новых, более эффективных технологий послеоперационного обезболивания сопряжен с решением трёх ведущих проблем практической альгологии:
1. Попыток объективизации болевого синдрома.
2. Изучения физиологических и фармакологических основ мультимодальной анальгезии.
3. Создания на этой теоретической базе рациональных схем обезболивания в виде внедряемых в практику контролируемых протоколов ведения больных [1, 3, 6].
При этом послеоперационная анальгезия должна непременно входить в обязательный, регламентируемый протоколом ведения пациентов, комплекс анестезиологического пособия и основываться на индивидуальном подходе к пациенту, что требует необходимости постепенного приближения к объективной оценке уровня боли [2, 4].
Существующие в настоящее время протоколы послеоперационного обезболивания обеспечивают адекватную анальгезию не более чем у 40 % пациентов [3, 6].
Для создания эффективного протокола лечения послеоперационной боли, основанного на принципах обратной связи с пациентом (управляемой корреляции ноцицепции и антиноцицепции) необходима индивидуализация обезболивания, дифференцированный подход к терапии послеоперационного болевого синдрома (ПОБС), на основе постоянной непрерывной оценки боли и её объективизации [2, 4].
Такой индивидуальный подход на основе изучения болевого статуса с элементами объективизации боли позволит минимизировать негативное влияние болевого синдрома, уменьшить риск побочных действий анальгетиков и повысить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде [3, 6].
Цель исследования – улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после ортопедических вмешательств на нижних конечностях.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 100 пациентов после ортопедических вмешательств в возрасте от 26 до 62 лет, без декомпенсированных хронических заболеваний. Оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке с предшествующим определением операционно-наркозного риска и профиля безопасности пациента.
Согласно протоколу исследования, пациенты разделены на 2 группы – контрольную и исследуемую. В состав контрольной (1-я группа) включены 50 пациентов от 26 до 60 лет, которым после выполнения оперативного вмешательства выполнялось обезболивание по требованию (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – кеторолак; агонисты опиатных рецепторов – тримепиридин или морфин). В состав исследуемой группы (2-я группа) включены 50 пациентов от 28 до 62 лет, получавших обезболивание согласно дифференцированным протоколам, включающим НПВС, наркотические анальгетики и регионарные методы обезболивания. С целью создания дифференцированного протокола применялась комбинированная методика оценки болевого статуса с использованием термоальгометрии [5].
Исходные показатели гемодинамики и респираторного паттерна пациентов значимо не отличались (р < 0,05).
Применяемые методики исследования условно разделены на 2 группы:
1. Оценка функционального состояния больных – центральная гемодинамика, уровень личностной и реактивной тревожности исследуемых с помощью теста Спилбергера – Ханина, оценка качества жизни с использованием опросника SF36.
2. Исследование болевой чувствительности с помощью методов термоалгометрии, тензометрии, потребности в анальгетиках.
Перед выполнением исследования все включенные в исследование пациенты изъявили добровольное информированное согласие.
В раннем послеоперационном периоде у пациентов оценивались показатели гемодинамики, субъективная оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 6 раз в сутки с определением среднесуточной величины, количество наркотических анальгетиков в мг, эквивалентах морфина необходимых для создания адекватной анальгезии в 1-е сутки, а также время требований анальгетика в часах после окончания анестезии, время, необходимое для активизации пациента в сутках, показатели термоалгометрии на фоне выполнения протоколов обезболивания согласно методам исследования. Для оценки качества жизни применялся опросник SF 36, предлагаемый пациентам при выписке из стационара.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе полученных данных выявлено, что исходные параметры термоальгометрии в предоперационном периоде в обеих группах были тождественны (68,4 ± 13,5 мс в 1-й группе и 71,1 ± 9,4 мс во 2-й группе). Эмоционально-реактивная сфера, оцениваемая методикой Спилбергера – Ханина, характеризовалась умеренными показателями личностной и несколько повышенными показателями реактивной тревожности в обеих группах.
В раннем послеоперационном периоде выявлены достоверно более высокие гемодинамические показатели – систолическое артериальное давление (САД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) в 1-й группе исследования (157,5 ± 20,6 mm Hg и 94,2 ± 9,2 уд/мин соответственно) по сравнению с 2-й группой исследования (121,2 ± 5,4 mmHg и 72,3 ± 1,6 уд/мин соответственно) (р < 0,001). Показатели диастолического артериального давления были достоверно выше в 1-й группе (92,4 ± 6,4 mmHg), чем во 2-й (74,1 ± 3,9 mmHg) .
Параметры гемодинамики помимо внутренней взаимосвязи, характерной для ПОБС, выявили сильную положительную обратную корреляцию с показателями ТерА в послеоперационном периоде (t = 2,13; p < 0,0001). Учитывая асимметричный характер распределения выборки исследования по параметрам гемодинамики, отмечено, что показатели САД 2-й группы исследования приближались к нормальным и соответствовали «рабочим» цифрам САД пациентов, в то время как САД пациентов 1-й группы в среднем превышало исходные показатели на 47,7 % и значимо отличалось от нормальных значений (р < 0,001).
Таблица 1
Показатели болевого статуса пациентов в предоперационном периоде
|
Тензоалгометрия (ТенА), баллы ВАШ |
Термоалгометрия, (ТерА), мс |
Личностная реактивность по Ханину (ЛР), баллы |
Ситуационная реактивность по Ханину (СР), баллы |
|
|
1-я группа |
2,8 ± 1,1 |
89,6 ± 14,2 |
54,4 ± 5,4 |
32,4 ± 7,8 |
|
2-я группа |
2,9 ± 0,5 |
91,3 ± 13,5 |
43,6 ± 10,5 |
30,9 ± 6,2 |
Субъективная суточная оценка боли по ВАШ у пациентов в первые 5 суток послеоперационного периода составляла в 1-й группе – 6,7 ± 1,5 балла с максимальной средней величиной на третьи сутки – 7,2 ± 1,1 балла, в 2-й группе – 3,4 ± 0,5 баллов с максимальным значением на 2-е сутки – 3,9 ± 0,9 баллов (р < 0,001).
Таким образом, пациенты 1 группы сообщали о достоверно более высоких уровнях болевого синдрома, что обуславливало большую потребность в наркотических анальгетиках (ПА) (2,5 ± 0,25 мг∙экв морфина в сутки), что неблагоприятно влияло на профиль безопасности обезболивания. Отмечалась непараметрическая корреляция, выявленная методикой Пирсона, между субъективной оценкой боли по ВАШ, ситуационной реактивностью и потребностью в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе (z = 0,75; р < 0,001). Первое требование анальгетика в 1 группе было достоверно ниже (0,5 ± 0,25 часа), чем во 2 группе (1,5 ± 0,5 часа)
ТерА в послеоперационном периоде как один из основных критериев изменения болевого статуса пациентов, в 1-й группе составил 42,1 ± 15,3 мс, что достоверно меньше исходных величин (р < 0,001). Во второй группе ТерА составил 88,3 ± 8,5 мс, что соответствует исходным значениям.
Выявлена сильная обратная корреляция (t = 2,15; р < 0,001) между значением ТерА и потребностью в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде, что в рамках исследования позволяет рассматривать показатели термоальгометрии как отражающие объективные параметры ПОБС.
Среднее время, необходимое для активизации в рамках программы реабилитации (Вр.А) для пациентов 1 группы, составило 38 ± 4,5 часов, в то время как у пациентов 2-й группы возможности для активизации наступали в среднем через 18,5 ± 2,5 часа.
Данные интегративных клинических и инструментальных показателей в послеоперационном периоде представлены в табл. 2.
Оценка качества жизни с использованием опросника SF36 при выписке из стационара выполнялась в среднем на 9–11 сутки послеоперационного периода и включала определение уровня физического и психического здоровья согласно существующей методике использования опросника.
Данные анализа качества жизни пациентов в послеоперационном периоде представлены в табл. 3.
Из представленной таблицы следует, что большинство параметров психического и физического здоровья пациентов в послеоперационном периоде достигали приемлемых значений и были достоверно выше (р < 0,001) во 2-й группе, учитывая индивидуализированные протоколы обезболивания.
Таблица 2
Клинические и инструментальные показатели пациентов в послеоперационном периоде
|
САД, mmHg |
ЧСС, уд/мин |
ВАШ, баллы |
ТерА, мс |
Вр.А, ч |
ПвА, мг·экв морфина |
Требование анальгетика, часы |
|
|
1-я группа |
149,8 ± 20 |
85,2 ± 9,2 |
5,3 ± 1,5 |
36,3 ± 12,3 |
38 ± 4,5 |
1,3 ± 0,25 |
0,5 ± 0,25 |
|
2-я группа |
117,2 ± 8,1 |
72,3 ± 1,6 |
2,1 ± 1,2 |
78,3 ± 8,5 |
18,5 ± 2,5 |
0,5 ± 0,13 |
1,5 ± 0,5 |
Таблица 3
Показатели качества жизни пациентов в послеоперационном периоде SF36
|
PF |
RP |
BP |
GH |
VT |
SF |
RE |
MH |
|
|
1-я группа |
46 ± 5 |
67 ± 3 |
46 ± 6 |
41 ± 9 |
54 ± 7 |
58 ± 3 |
57 ± 3 |
64 ± 5 |
|
2-я группа |
82 ± 3 |
91 ± 6 |
86 ± 4 |
84 ± 4 |
88 ± 9 |
79 ± 5 |
87 ± 9 |
94 ± 5 |
Достоверно более длительная реабилитация пациентов 1-й группы (4, 5 сут, р < 0,005) исследования обусловлена влиянием ПОБС на среднее время активизации.
Интегративные показатели психофизиологического состояния пациентов в послеоперационном периоде, выявленные при анализе качества жизни опросником SF36, свидетельствуют о более высоких показателях качества жизни во 2 группе исследования.
Снижение интенсивности ПОБС, частоты побочных эффектов препаратов и улучшенный профиль безопасности пациентов, достигнутый во 2 группе исследования, свидетельствует о возможности применения термоалгометрии в качестве эффективного показателя прогнозирования ПОБС, контроля эффективности обезболивания, а также методики повышения качества жизни в послеоперационном периоде.
Выводы
1. Обеспечение адекватного уровня послеоперационного обезболивания невыполнимо без учета индивидуального болевого статуса пациента.
2. Применение индивидуальных протоколов обезболивания улучшает профиль безопасности и качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.
3. Термоалгометрия является одним из эффективных способов объективизации болевого синдрома и методом разработки эффективных индивидуальных протоколов обезболивания.
Рецензенты:Китиашвили И.З., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, Астраханский государственный медицинский университет, г. Астрахань;
Пономарёв Э.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград.