Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ANTIRETROVIRAL THERAPY AS A METHOD OF PREVENTION MOTHER-TO-CHILD TRANSMISSION OF HIV

Khvorostukhina N.F. 1 Minasyan A.M. 1 Sofina A.V. 1 Shlyakhova I.Y. 1 Yatsenko D.S. 1
1 Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky
Проведен ретроспективный анализ историй родов ВИЧ-инфицированных пациенток, с целью изучения эффективности антиретровирусной терапии, как метода профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Основную группу составили беременные, получающие антиретровирусную профилактику (n = 137). В группу сравнения вошли пациентки без проведения специфической терапии (n = 28). Группа контроля представлена здоровыми беременными (n = 50). Установлено, что у ВИЧ-инфицированных женщин в сравнении со здоровыми беременными достоверно чаще отмечаются осложнения гестации, а частота преждевременных родов увеличивается в 7 раз. Проведение адекватной АРВ-профилактики, даже при родоразрешении через естественные родовые пути, снижает риск рождения ВИЧ-позитивных детей до нуля. Отсутствие специфической терапии во время беременности и родов, несмотря на оперативный путь родоразрешения, увеличивает частоту вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 18,7 %.
Retrospective analysis of birth history of HIV-infected patients to study the effectiveness of antiretroviral therapy, as a method of prevention of vertical transmission of HIV infection. The main group consisted of pregnant women who receive antiretroviral prophylaxis (n = 137). The comparison group included patients without specific therapy (n = 28). The control group consisted of healthy pregnant women (n = 50). It is established that HIV-infected women compared with healthy pregnant women significantly more frequently observed complications of gestation, and the incidence of preterm birth is increased 7 times. The appropriate ARV prophylaxis, even if the delivery vaginally, reduces the risk of having HIV-positive children to zero. The lack of specific therapies during pregnancy and childbirth, despite operational delivery path, increases the frequency of vertical transmission of HIV infection to 18,7 %.
HIV infection
pregnancy
prevention of HIV transmission
1. Makarov I.O., Shemanaeva T.V. Sovremennyj vzgljad na vedenie beremennosti na fone VICh-infekcii // Akushersto, ginekologija, reprodukcija, 2012, T.6, no.2, pp. 31–34.
2. Peresada O.A., Kosinskaja L.F., Timoshenko T.I., Solonko I.I. Vedenie beremennosti i rodov VICh-inficirovannyh zhenshhin // Medicinskie novosti, 2012, no.2, pp. 6–17.
3. Prikaz MZ i SR RF no. 375 ot 30.05.05 «Ob utverzhdenii standarta profilaktiki peredachi VICh-infekcii ot materi rebenku», 10 р.
4. Pyshkina T.V., Novichkov D.A., Turishheva M.A., Aristanbekova M.S. Faktory riska vo vremja beremennosti i v rodah u zhenshhin s VICh-infekciej // Bjulleten medicinskih internet-konferencij, 2013, T.3, no. 2, pp. 68.
5. Sanitarno-jepidemiologicheske pravila SP 3.1.5.2826-10 «Profilaktika VICh-infekcii» (prilozhenie) ot 11.01.2011, no. 1, 19 p.
6. Suhih G.T., Baranov I.I. Reproduktivnoe zdorov’e i VICh-infekcija. – M.-Tver’: OOO «Izdatel’stvo «Triada», 2009, 208 p.

Ситуация по ВИЧ-инфекции в мире остается сложной, поскольку ежедневно заражается 7–12 тысяч человек, причем большинство из них находятся в репродуктивном возрасте (15–40 лет) [6]. Существующая статистика объясняет возрастающее внимание к ВИЧ-инфицированным беременным. В настоящее время проблема профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в РФ является наиболее важной и имеет как медицинское, так и государственное значение, поскольку сохраняется тенденция роста частоты ВИЧ-инфицированных беременных [1, 6].

Известно, что ВИЧ-инфекция может передаваться от матери ребенку внутриутробно, интранатально или при грудном вскармливании, причем степень риска инфицирования новорожденного тесно связана с состоянием матери, акушерскими ситуациями, а также с проблемами медикаментозной профилактики [2]. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий варьирует от 20 до 40 %. Существует мнение, что оперативный путь родоразрешения на фоне проведения антиретровирусной (АРВ) профилактики позволяет снизить риск инфицирования новорожденного до 1–2 % даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [5]. В то же время, по данным многоцентровых исследований, проведенных в США и Европе, при выполнении кесарева сечения на фоне химиопрофилактики частота передачи ВИЧ составила 2 %, без химиопрофилактики 10 %, при родах через естественные родовые пути – 7 и 19 % соответственно [6].

Таким образом, профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции направлена на снижение вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращение инфицирования новорожденного в результате контакта с биологическими жидкостями матери (во время и после родов – кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко) [4, 5].

Цель работы – изучить эффективность АРВ-терапии как метода профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базах перинатального центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8» и ГУЗ «Саратовский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями». Проведен ретроспективный анализ историй родов ВИЧ-инфицированных пациенток с 2012 по 2014 гг. Основную группу составили ВИЧ-инфицированные беременные, которым проводилась АРВ-профилактика (n = 137). В группу сравнения вошли ВИЧ-инфицированные женщины, не получающие специфической терапии (n = 28). У данной группы пациенток профилактика не проводилась в связи с отсутствием динамического наблюдения беременных в условиях женской консультации и отказом женщин ввиду низкой социальной адаптации (алкоголизм, наркомания, беспорядочные половые связи). Контрольную группу представили здоровые беременные с отрицательным результатом обследования на ВИЧ-инфекцию (n = 50).

Обследование беременных проводилось согласно приказу № 572н. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, использовались методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ (провирусной ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на прДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца являлось лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствовало об отсутствии у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции производилось в возрасте старше 1 года [5].

Результаты исследования и их обсуждение

Все обследованные женщины находились в активном чадородном возрасте. Средний возраст пациенток основной группы составил 28,3 ± 10,5 лет, в группе сравнения – 27,5 ± 11,4 лет и в контрольной группе – 25,6 ± 13,2 лет. Длительность заболевания ВИЧ-инфекции в среднем составила 4,5 ± 2,1 года.

По нашим данным, отчетливо прослеживается динамика роста числа ВИЧ- инфицированных беременных: от 37 беременных в 2012 г. до 60 – в 2013 г. и 68 беременных в 2014 г. (рис. 1).

Среди осложнений настоящей беременности у пациенток основной группы и группы сравнения наиболее часто встречались хроническая гипоксия плода (ХГП), анемия, угроза прерывания беременности (УПБ), гестационная артериальная гипертензия (гестационная АГ), синдром задержки роста плода (СЗРП) (табл. 1).

В большинстве наблюдений в исследуемых группах женщин беременность завершилась срочными родами (табл. 2). При этом следует отметить, что при сочетании беременности и ВИЧ-инфекции частота преждевременных родов увеличивалась в 7 раз.

pic_49.wmf

Рис. 1. Динамика ВИЧ-инфицированных беременных с 2012 по 2014 гг.

Таблица 1

Осложнения беременности в исследуемых группах беременных

Изучаемый показатель

Основная группа

Группа сравнения

Контрольная группа

n

%

n

%

n

%

ХГП

66

48,2

15

53,5

3

6,0

Анемия

37

27,0

8

28,6

9

18,0

УПБ

34

24,8

8

28,6

5

10,0

Гестационная АГ

27

19,7

6

21,4

4

8,0

СЗРП

8

5,8

2

7,1

1

2,0

Таблица 2

Сроки родоразрешения в исследуемых группах пациенток

Сроки родоразрешения

Основная группа

Группа сравнения

Контрольная группа

n

%

n

%

n

%

Срочные роды

99

72,3

20

71,1

48

96,0

Преждевременные роды

38

27,7

8

28,6

2

4,0

pic_50.wmf

Рис. 2. Способы родоразрешения беременных в группах

Согласно директивным документам, беременность у ВИЧ-инфицированных целесообразно завершать путем операции кесарева сечения, что является в известной степени мерой профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденного, т.к. исключается опасный фактор инфицирования при прохождении через естественные родовые пути [3, 5]. В то же время выбор способа родоразрешения может зависеть от вирусной нагрузки перед родами. При выявлении 1000 копий/мл или при неизвестной вирусной нагрузке перед родами целесообразно выполнение плановой операции кесарева сечения (при наличии ретровира). При родах через естественные родовые пути рекомендуется сокращать безводный промежуток до 4–6 часов [5].

Результаты нашего исследования показали, что у значительного количества ВИЧ-инфицированных женщин беременность завершилась родами через естественные родовые пути, в связи с поздним поступлением в стационар или ввиду низкой вирусной нагрузки перед родами. Соотношение способов родоразрешения в наблюдаемых группах представлено на рис. 2.

Медикаментозная профилактика передачи ВИЧ-инфекции (химиопрофилактика) в основной группе заключалась в назначении АРВ-препаратов беременным и новорожденным. АРВ-препараты назначали пациенткам с 26–28-й недели беременности (если у женщин не было показаний для назначения постоянной АРВ-терапии), во время родов и ребенку после рождения. Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции использовали различные схемы из антиретровирусных препаратов (рис. 3). В процессе химиопрофилактики осуществлялся комплексный контроль эффективности и безопасности терапии по стандартной схеме.

Химиопрофилактика назначалась также всем детям, рожденным от инфицированных ВИЧ матерей, с первых часов жизни, но не позднее 72 часов после родов. Выбор схемы антиретровирусной профилактики у ребенка определялся полнотой проведения и качеством химиопрофилактики у матери во время беременности. Схема включала 1 или 2 препарата (рис. 4).

pic_51.wmf

Рис. 3. Варианты АРВ-профилактики у пациенток основной группы

pic_52.wmf

Рис. 4. Варианты АРВ-терапии у новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

Анализ обследования детей, рожденных за период 2012–2013 гг., позволил выявить ВИЧ-инфекцию только у 3-х детей, рожденных от матерей, не получавших АРВ-профилактику (группа сравнения), что составляет 18,7 % от общего количества новорожденных за 2-летний период и 10,7 % от всех рожденных в этой группе женщин за 3 года наблюдения. Следует подчеркнуть, что в группе сравнения ВИЧ-инфекция диагностирована у 2-х детей, рожденных путем операции кесарева сечения, и у одного ребенка, рожденного через естественные родовые пути. По данным за 2014 год ВИЧ-инфекция не была диагностирована ни у одного ребенка в обеих группах.

Заключение

Проведенный анализ показал, что у ВИЧ-инфицированных женщин в сравнении со здоровыми беременными достоверно чаще отмечаются такие осложнения гестации, как хроническая гипоксия плода, анемия, угроза прерывания беременности, гестационная артериальная гипертензия, синдром задержки роста плода. Кроме того, при сочетании беременности и ВИЧ-инфекции частота преждевременных родов увеличивается в 7 раз.

Тактика родоразрешения у ВИЧ-инфицированных пациенток должна строго соответствовать директивным документам и протоколу ведения и родоразрешения ВИЧ-инфицированных беременных. Такой подход к проблеме позволяет существенно снизить вертикальную трансмиссию ВИЧ-инфекции. Однако проведение адекватной АРВ-профилактики, даже при родоразрешении через естественные родовые пути, позволяет снизить риск рождения ВИЧ-позитивных детей до нуля. В то же время отсутствие специфической терапии, несмотря на оперативный путь родоразрешения, увеличивает частоту вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 18,7 %.

Необходимо также отметить, что операция кесарева сечения при наличии ВИЧ-инфекции у пациентки может способствовать увеличению риска патологической кровопотери, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. А своевременное проведение АРВ-терапии позволяет добиться значительного снижения вирусной нагрузки накануне родов, что обеспечивает предотвращение вертикальной передачи независимо от способа родоразрешения.

Рецензенты:

Рогожина И.Е., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Глухова Т.Н., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.