Преморбидным фоном для многих заболеваний является снижение общей резистентности организма и в первую очередь иммунной. Причинами для угнетения формирования врожденных и адаптивных форм иммунного ответа могут быть как факторы внешней, так и внутренней среды. Эта закономерность хорошо прослеживается при развитии нагноительных заболеваний, в том числе таких труднодоступных локализаций для проведения медикаментозных и хирургических санационных мероприятий, как хронический гранулирующий периодонтит [1, 2, 7].
Несмотря на значимую роль локального иммунитета, существующих гистогематических барьеров, препятствующих проникновению инфекции в ткани зуба, нельзя недооценивать общие изменения, протекающие в системе крови, так как именно за счет системной реакции иммунокомпетентных клеток обеспечиваются защитные свойства кожи и слизистых [3, 10, 11]. Другой стороной воспалительного процесса является активация процессов перекисного окисления липидов, от интенсивности которых напрямую зависит площадь клеточной деструкции [4, 12].
В связи с изложенным можно предполагать, что разработка эффективных способов коррекции иммунных и оксидантных нарушений на системном уровне у больных с хроническим гранулирующим периодонтитом позволит добиться не только улучшения результатов лечения этой группы больных, но и будет препятствовать развитию рецидивов заболевания в перспективе.
Цель – установить характер иммунных и оксидантных изменений на системном уровне и провести фармакологическую коррекцию нарушений при хроническом гранулирующем периодонтите в стадии обострения.
Материал и методы исследования
Под постоянным наблюдением в клинике ЗАО ГК Медси (г. Москва) находилось 67 пациентов обоего пола в возрасте 31 ± 2,5 г. с клиническими признаками хронического гранулирующего периодонтита в стадии обострения (ХГПО): ноющая боль постоянного характера, отек переходной складки в области причинного зуба, выявление признаков его невозможного терапевтического лечения. При визуальном и инструментальном дополнительном обследовании выявлено наличие воспалительного процесса на верхушке зуба со значительным разрушением костной ткани.
Критериями включения в исследование были: возраст пациентов 20–40 лет, отсутствие другой стоматологической и соматической патологии в стадии обострения, онкопатологии, аллергопатологии, в том числе на используемые препараты, письменное информированное согласие на участие в проводимых исследованиях.
Все больные были разделены на 5 групп: 1-я группа из 14 пациентов получала стандартное лечение (удаление причинного зуба, цифран (50 мг, перорально, через 12 часов, № 20), бифиформ (по 1 капс., перорально, через 8 часов, № 30), супрастин (по 1 таб., перорально, через 24 часа, № 7), 15 больных 2-й группы дополнительно получали гепон (10 мг, перорально, через 24 часа, № 30), 3-я из 12 пациентов – сочетание гепона, эссенциале форте Н (по 2 капс., перорально, через 6 часов, № 90) и каскатола (1 др., перорально, через 24 часа, № 30); 4-я – вобэнзим (3 таб., перорально, через 6 часов, № 90); 5-я – сочетание вобэнзима, эссенциале форте Н и каскатола. Контрольная группа – 15 здоровых доноров того же возраста.
Лабораторные методы исследования плазмы периферической крови проводились до начала лечения и на 15-е сутки после. Определяли концентрацию цитокинов (ФНО, ИЛ-1b, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-2), рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ), компонентов системы комплемента (С3, С4, С5) и ее регуляторов (С1-ингибитора и фактора Н) при помощи наборов для ИФА ЗАО «Вектор Бест» (г. Новосибирск) и ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Выраженность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации ацилгидроперекисей (АГП) и малонового диальдегида (МДА) [13]. Кроме этого, определяли активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [8].
Статистическую обработку результатов исследования и существенность различий производили по U-критерию. Статистически значимыми считали различия с p=0,05 [9].
Результаты исследования и их обсуждение
При первичном обращении пациентов с ХГПО в плазме крови установлено повышение провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-8) и ИЛ-2, всех исследованных показателей системы комплемента и ее регуляторов, снижение содержания противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 при нормальной концентрации РАИЛ (табл. 1).
Таблица 1
Системные иммунные и оксидантные изменения, коррекция нарушений у больных с хроническим гранулирующим периодонтитом в стадии обострения (M ± m)
|
Показатели |
Единицы измерения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Здоровые |
Больные |
|||||||
|
До лечения |
СЛ |
Гепон |
Гепон + эссенциале + каскатол |
Вобэнзим |
Вобэнзим + эссенциале + каскатол |
|||
|
ФНО |
пкг/мл |
6,51 ± 0,25 |
16,75 ± 1,6*1 |
11,59 ± 0,5*1,2 |
8,66 ± 0,77*1-3 |
7,83 ± 0,38*1-3 |
8,6 ± 0,53*1-3 |
5,42 ± 0,22*2-6 |
|
ИЛ-1β |
пкг/мл |
0,26 ± 0,02 |
9,31 ± 0,44*1 |
7,43 ± 0,5*1,2 |
0,95 ± 0,08*1-3 |
0,33 ± 0,02*1-4 |
1,21 ± 0,27*1-3,5 |
0,23 ± 0,02*2-6 |
|
ИЛ-8 |
пкг/мл |
6,05 ± 0,34 |
15,02 ± 2,03*1 |
13,7 ± 0,4*1 |
7,54 ± 0,27*1-3 |
6,32 ± 0,33*2-4 |
6,57 ± 0,34*2-4 |
6,65 ± 0,28*2-4 |
|
ИЛ-4 |
пкг/мл |
12,75 ± 2,16 |
8,56 ± 1,06*1 |
9,3 ± 0,51*1 |
9,49 ± 0,33*1 |
10,48 ± 0,29*1-4 |
9,35 ± 0,61*1,5 |
14,65 ± 0,4*1-6 |
|
ИЛ-10 |
пкг/мл |
7,6 ± 0,55 |
6,66 ± 0,22*1 |
8,93 ± 0,45*1,2 |
13,25 ± 0,36*1-3 |
14,14 ± 0,38*1-4 |
14,0 ± 0,39*1-4 |
16,28 ± 0,45*1-6 |
|
РАИЛ |
пкг/мл |
97,9 ± 7,2 |
107,3 ± 6,0 |
158,6 ± 9,8*1,2 |
154,7 ± 4,2*1,2 |
222,0 ± 26,3*1-4 |
243,2 ± 15,5*1-4 |
407,6 ± 7,3*1-6 |
|
ИЛ-2 |
пкг/мл |
5,64 ± 0,29 |
12,91 ± 0,27*1 |
7,5 ± 0,2*1,2 |
8,19 ± 0,29*1-3 |
8,07 ± 0,2*1-3 |
9,97 ± 0,29*1-5 |
5,94 ± 0,2*2-6 |
|
С3 |
мг/л |
32,1 ± 2,17 |
49,4 ± 3,12*1 |
42,1 ± 2,97*1,2 |
40,8 ± 1,98*1,2 |
39,4 ± 3,0*1,2 |
38,5 ± 2,41*1,2 |
31,8 ± 1,09*2-6 |
|
С4 |
мг/л |
13,8 ± 1,32 |
21,8 ± 1,02*1 |
20,5 ± 2,04*1 |
19,8 ± 2,1*1 |
16,2 ± 0,91*1-4 |
16,82 ± 0,71*1-4 |
14,2 ± 1,51*2-6 |
|
С5 |
мг/л |
15,9 ± 0, 6 |
19,3 ± 0,54*1 |
18,8 ± 0,53*1 |
18,2 ± 0,79*1 |
18,7 ± 0,75*1 |
16,7 ± 0,43*2-5 |
15,6 ± 0,41*2-5 |
|
Фактор Н |
мг/л |
74,8 ± 1,77 |
104,65 ± 3,41*1 |
108,3 ± 2,11*1 |
100,4 ± 2,62*1 |
97,3 ± 3,13*1-3 |
85,8 ± 3,14*1-5 |
78,4 ± 2,54*2-6 |
|
С1-нгибитор |
мг/л |
212,18 ± 16,56 |
310,43 ± 6,84*1 |
290,15 ± 12,8*1 |
270,2 ± 16,9*1,2 |
350,91 ± 6,7*1-4 |
369,4 ± 10,4*1-4 |
396,5 ± 5,85*1-5 |
|
МДА |
мкмоль/л |
2,55 ± 0,17 |
4,05 ± 0,06*1 |
3,96 ± 0,14*1 |
3,87 ± 0,11*1 |
2,69 ± 0,08*2-4 |
3,35 ± 0,13*1-4 |
2,8 ± 0,13*2-6 |
|
АГП |
усл. ед. |
0,21 ± 0,03 |
0,67 ± 0,02*1 |
0,39 ± 0,02*1,2 |
0,41 ± 0,02*1,2 |
0,23 ± 0,02*2-4 |
0,22 ± 0,02*2,3,5 |
0,19 ± 0,01*2,3,5 |
|
Каталаза |
кат/л |
17,42 ± 0,24 |
17,32 ± 0,13 |
19,58 ± 0,38*1,2 |
22,5 ± 0,36*1-3 |
21,03 ± 0,53*1-3 |
21,18 ± 0,52*1-3 |
32,48 ± 0,47*1-6 |
|
СОД |
усл. ед./мл |
12,4 ± 0,32 |
11,7 ± 0,88 |
17,6 ± 0,94*1,2 |
18,1 ± 1,1*1,2 |
25,3 ± 1,23*1-4 |
20,1 ± 1,2*1-3 |
29,4 ± 1,43*1-6 |
Примечание. * – p = 0,05; цифра рядом со звездочкой указывает, по отношению к показателю какой группы различия достоверны.
Стандартное лечение (СЛ) корригировало концентрацию ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-2, С3-компонента комплемента, увеличивало, по сравнению с показателями здоровых доноров, концентрацию ИЛ-10 и РАИЛ (табл. 1).
Включение в комплексное лечение гепона, в отличие от стандартной схемы лечения, корригировало уровень ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-8 и повышало концентрацию ИЛ-10. Более эффективным оказалось применение сочетания гепона с эссенциале форте Н и каскатолом, поскольку нормализовало концентрацию ИЛ-8, корригировало содержание С4-компонента системы комплемента, в большей степени, компенсаторно повышало концентрацию ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ, С1-ингибитора (табл. 1).
Включение в комплексное лечение вобэнзима, в отличие от СЛ, нормализовало уровень ИЛ-8, С5-компонента комплемента, в большей степени корригировало содержание ФНО, ИЛ-1β, С4-компонента комплемента, фактора Н, повышало концентрацию ИЛ-10, РАИЛ, С1-ингибитора. Дополнительное включение в схему лечения эссенциале форте Н с каскатолом нормализовало концентрацию ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-2, уровень С3, С4, С5-компонентов системы комплемента, фактора Н, большей степени компенсаторно повышало концентрацию противовоспалительных цитокинов, С1-ингибитора (табл. 1).
До лечения у больных ХГПО установлена активация процессов ПОЛ (повышение МДА и АГП) при неизмененной активности каталазы и СОД. Стандартное лечение корригировало концентрацию АГП и компенсаторно повышало активность ферментов антиоксидантной защиты выше значений доноров. Дополнительное применение в комплексном лечении гепона еще в степени повышало активность каталазы. Применение сочетания гепона, эссенциале форте Н и каскатола у больных с ХГПО нормализовало уровень продуктов ПОЛ и дополнительно повышало активность СОД (табл. 1).
Применение в комплексном лечении вобэнзима по сравнению со СЛ нормализовало содержание АГП, корригировало уровень МДА, повышало активность антиоксидантных ферментов. Использование сочетания вобэнзима, эссенциале форте Н и каскатола у больных с ХГПО дополнительно нормализовало содержание МДА и максимально повышало активность ферментов антиоксидантной защиты (табл. 1).
При сравнительном анализе степени эффективности различных схем фармакотерапии ХГПО установлено, что максимальное количество показателей нормализовалось при применении вобэнзима в сочетании с эссенциале форте Н и каскатолом в СЛ, составляя 77,0 % от числа измененных иммунных и оксидантных параметров, при этом скорригировалось 7,6 %. При дополнительном включении в стандартную схему лечения вобэнзима нормализовалось и корригировалось 23,1 и 61,5 % соответственно. СЛ, включавшее гепон, эссенциале форте Н и каскатол, нормализовала и корригировала 7,6 и 69,2 % показателей, гепон – 15,4 и 46,1 % соответственно (табл. 2).
Таблица 2
Иммунометаболическая эффективность различных сочетаний иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов при хроническом гранулирующем периодонтите в стадии обострения на локальном уровне
|
№ п/п |
Группа больных |
Измененные лабораторные показатели до лечения |
Из них в процессе лечения ( %): |
||
|
нормализованы |
скорригированы |
не изменились |
|||
|
1. |
Стандартное лечение |
81,25 % |
0 |
38,4 |
61,6 |
|
2. |
Гепон |
15,4 |
46,1 |
38,5 |
|
|
3. |
Гепон + эссенциале форте Н + каскатол |
7,6 |
69,2 |
23,2 |
|
|
4. |
Вобэнзим |
23,1 |
61,5 |
15,4 |
|
|
5. |
Вобэнзим + эссенциале форте Н + каскатол |
77,0 |
7,6 |
15,4 |
|
Результаты лабораторных данных совпадали с клиническими.
В настоящей работе было использовано несколько препаратов и их сочетаний с иммуномодулирующей, мембранопротекторной и антиоксидантной активностью, которые обладали различной степенью корригирующих эффектов в отношении нарушенных параметров иммунитета и оксидантного статуса. В этой ситуации всегда возникает вопрос о причинах различных фармакологических эффектов, а также включение какого из компонентов лечебной схемы стало решающим для реализации корригирующих эффектов лечения в максимальной степени. Однозначно ответить на эти вопросы сложно. Однако если рассматривать дизайн настоящего исследования, то можно утверждать, что такие препараты, как эссенциале форте Н и каскатол, можно считать фоновыми, создающими хорошую базу для того, чтобы иммуномодулятор оказал максимальные корригирующие эффекты, а организм в достаточной степени адекватно отреагировал на проводимое лечение. Эссенциале форте Н является источником фосфолипидов, являющихся субстратом для устранения последствий процессов активации ПОЛ выше физиологических значений, а каскатол, за счет входящего в состав β-каротина, аскорбиновой кислоты, α-токоферола ацетата, оказывает не только антиоксидантные, но и иммуномодулирующие эффекты [5, 12].
Сущность ХГПО заключается в разрушении связок, удерживающих зуб в лунке, рассасывании кортикальной пластинки альвеолы, резорбции костной ткани, вызываемы полибактериальной микрофлорой ротовой полости. Однако основная роль в этом процессе принадлежит стафилококкам, стрептококкам, кишечной палочке, порфиромонадам, дифтероидам, превотеллам, протею, дрожжеподобным грибам, клебсиеллам и др. [14, 15]. Иммунные и метаболические сдвиги, обнаруженные на системном уровне, являются причиной указанных дистрофически-дегенеративных изменений, лечение которых по схеме, предусмотренной стандартом, недостаточно эффективно.
Дополнительное включение в комплексное лечение иммуномодуляторов гепона и вобэнзима, в том числе в комбинации с эссениале форте Н и каскатолом, оказалось более эффективным и обусловлено фармакологическими свойствами препаратов. Гепон стимулирует продукцию альфа- и бета-интерферонов, мобилизует макрофаги, ограничивает выработку провоспалительных цитокинов, стимулирует выработку антител к различным антигенам инфекционной природы и повышает резистентность в отношении инфекций, вызванных вирусами, бактериями и грибами. Перечисленные свойства гепона весьма привлекательны, так как микробиоценоз полости рта включает и вирусы, и бактерии, и грибы [3, 6, 15].
В свою очередь, вобэнзим способен связываться с транспортными молекулами и антипротеазами (α2-макроглобулином и α1-антитрипсиобладающими), изменяя конформационную структуру транспортных макромолекул антипротеаз, обеспечивая их переход в активную форму, способную регулировать в сосудистом русле уровень цитокинов, факторов роста и гормонов. Благодаря вобэнзиму оптимизируется ход воспаления и переход воспалительного процесса в хроническую стадию. Активированные антипротеазы и ферменты, входящие в состав препарата, регулируют репаративные процессы, физиологический рост соединительной ткани и формирование рубца, предупреждая при этом образование гипергрануляций в условиях ХГПО [5, 7, 14]. Возможно, в этой связи вобэнзим оказывал более выраженные корригирующие эффекты по сравнению с гепоном.
Заключение
Таким образом, для более эффективного лечения у больных с ХГПО, путем коррекции системных изменений иммунных и метаболических показателей, в комплексное лечение рекомендуется включать препараты с иммуномодулирующими, мембранопротекторными и антиоксидантными свойствами.
Рецензенты:
Земсков А.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой микробиологии, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Воронеж;
Ярош А.Л., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, Медицинский институт, НИУ «Белгородский государственный университет», г. Белгород.