Развитие здравоохранения является одним из ключевых направлений обеспечения качества жизни населения России, поскольку ее глобальные стратегические интересы требуют сохранения и улучшения здоровья нации, показатели состояния которого значительно ниже, чем в большинстве развитых стран. С состоянием здоровья населения тесным образом связаны темпы социально-экономического развития страны, эффективность и качество трудовой деятельности, воспроизводство человеческого капитала.
В настоящее время здравоохранение как объект государственного регулирования представляет собой систему социально-экономических, организационно-правовых и медико-санитарных мероприятий, направленных на обеспечение высокого уровня общественного здоровья, и является важным фактором национальной безопасности страны [2]. Однако современное развитие отечественной системы здравоохранения знаменуется, прежде всего, ее реформированием, главной движущей силой которого является комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая проблему низкой социально-экономической эффективности ее деятельности. Вместе с тем объективные социально-экономические и политические причины пока не позволили создать систему управления, которая бы обеспечивала стабильное и полноценное развитие здравоохранения в России.
Для устранения негативных явлений необходимы в первую очередь совершенствование организации здравоохранения и управления им, разработка правовой регламентации этого процесса, повышения качества и эффективности работы органов и учреждений здравоохранения [4].
Улучшение показателей здоровья населения и деятельности организаций системы здравоохранения требует постоянной модернизации технологической базы отрасли, развития медицинской науки и образования, улучшения кадрового состава. Все это, в свою очередь, требует увеличения доли государственных расходов на развитие системы здравоохранения, что непосредственно повышает значимость осуществления со стороны государства функций контроля и надзора в сфере здравоохранения, разработки действенного механизма государственного аудита в системе стратегического управления развитием здравоохранения на государственном и региональном уровнях.
В последние годы государством инвестированы существенные средства в развитие сферы здравоохранения, ее материально-технической базы. Однако они не позволили значительно улучшить ситуацию, поскольку не сопровождались масштабными и высокоэффективными организационными и финансово-экономическими мероприятиями, целесообразным и эффективным распределением и использованием финансовых ресурсов, направленных на развитие отечественной системы здравоохранения. В связи с этим особое значение в системе стратегического управления развитием здравоохранения приобретают вопросы, связанные с повышением эффективности государственного аудита как одного из основных средств осуществления финансово-правовой политики, важнейшего рычага финансового механизма, позволяющего объективно оценить состояние системы здравоохранения и ее субъектов, эффективность реализации государственной политики, в том числе по каждому субъекту Российской Федерации.
Государственный аудит является неотъемлемым элементом системы стратегического управления системой здравоохранения, обеспечивая обратную связь, предоставляя информацию о процессе ее развития и, соответственно, позволяя устранять и предупреждать нарушения, связанные с использованием государственных средств, в целом способствует обеспечению законности финансовой деятельности государства и дает оценку ее целесообразности в системе здравоохранения.
Государственный аудит и контроль – необходимые и взаимодополняющие элементы любой современной системы управления общественными ресурсами. При этом под понятием «государственный аудит» понимается все, что относится к системе внешнего, независимого публичного контроля деятельности органов государства, а понятие «государственный контроль» используется для институтов и процедур, связанных с осуществлением внутреннего самоконтроля государства (прежде всего органов исполнительной власти) [6]. Таким образом, государственный аудит представляет собой систему независимого внешнего публичного аудита деятельности органов государственной власти по управлению общественными ресурсами (финансовыми, материальными, интеллектуальными), один из современных институтов социального контроля, который возникает в условиях распространения идей гуманизма и свободы как институциональный отклик на изменение представлений людей об иерархии взаимоотношений государства, общества и человека [7].
Особенности организации государственного аудита в системе здравоохранения, прежде всего, связаны со спецификой ее функционирования, с инструментарием стратегического развития отечественного здравоохранения. Следует отметить, что государственная система здравоохранения призвана обеспечить равенство граждан в получении медицинской помощи. При такой системе основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. Вследствие этого особую значимость в эффективном управлении здравоохранением имеют центральные и местные государственные органы.
Именно за счет государства ведется строительство медицинских учреждений – больниц, поликлиник и др., приобретается медицинское оборудование, что повышает значимость финансового контроля целесообразности освоения средств, направленных на развитие системы здравоохранения. Тем более что государственная (бюджетная) система финансируется из общих налоговых поступлений в государственный бюджет. Следует признать тот факт, что правительство не всегда располагает возможностью расширения фондов здравоохранения и если выделенных сумм недостаточно для удовлетворения потребностей, то возможности привлечения дополнительных средств весьма ограничены.
Из-за недостатка ресурсов страны с бюджетным финансированием здравоохранения намного уступают в технической оснащенности медицины государствам с таким же уровнем социально-экономического развития, но с другим финансированием (страховым или частным). Не хватает современного оборудования, новейших медицинских учреждений с современными технологиями; пациенты зачастую вынуждены ждать очереди на госпитализацию; существует значительный разрыв между первичной медицинской помощью, общей практикой, госпиталями, местными службами здравоохранения. Кроме того, государственное здравоохранение неподотчетно населению: налогоплательщики не располагают информацией о том, на что и сколько расходуется средств, отсутствуют четкие критерии качества медицинской помощи. Система здравоохранения оценивает себя сама, а публикуемые сведения в основном нацелены на пропаганду достижений. В этой связи повышается значимость так называемого внешнего государственного аудита, который осуществляется специализированными государственными органами, на которые возложена внешняя проверка деятельности национальных правительств по управлению общественными финансами и другими публичными ресурсами (государственная собственность, природные, интеллектуальные ресурсы и пр.).
Высшим органом государственной власти по осуществлению внешнего государственного аудита (контроля) является Счетная палата РФ [5], задачами которой при проведении контроля за расходами федерального бюджета на здравоохранение являются:
– организация и осуществление контроля за своевременным исполнением расходных статей федерального бюджета на здравоохранение по объемам, структуре и целевому назначению;
– определение эффективности и целесообразности расходов федерального бюджета на здравоохранение и использования федеральной собственности;
– оценка обоснованности расходных статей проектов федерального бюджета по разделу «Здравоохранение, физическая культура и спорт»;
– финансовая экспертиза проектов федеральных законов, а также нормативных правовых актов федеральных органов государственной власти, предусматривающих расходы на здравоохранение, покрываемые за счет средств федерального бюджета, или влияющих на формирование и исполнение расходов федерального бюджета на здравоохранение;
– анализ выявленных отклонений от установленных показателей расходов федерального бюджета на здравоохранение и подготовка предложений, направленных на их устранение, а также на совершенствование бюджетного процесса в целом;
– контроль за законностью и своевременностью движения средств федерального бюджета, направляемых на здравоохранение, в Центральном банке РФ, уполномоченных банках и иных финансово-кредитных учреждениях Российской Федерации;
– регулярное представление Совету Федерации и Государственной Думе Федерального Собрания РФ информации о ходе исполнения расходов федерального бюджета на здравоохранение и результатах проводимых контрольных мероприятий в данной сфере [1].
В процессе реализации этих задач Счетная палата РФ осуществляет контрольно-ревизионную, экспертно-аналитическую, информационную и иные виды деятельности, обеспечивает единую систему контроля за исполнением расходов федерального бюджета на здравоохранение.
Финансовый контроль за расходами федерального бюджета на здравоохранение, осуществляемый федеральными органами исполнительной власти (внутренний государственный аудит), осуществляют: Федеральное казначейство, Федеральная служба финансово-бюджетного надзора, главные распорядители средств федерального бюджета (в нашем случае – это Министерство здравоохранения России и др.) и распорядители средств федерального бюджета [3].
Оценивая результаты как внешнего, так и внутреннего государственного аудита развития отечественной системы здравоохранения за последние годы, следует говорить о ярко выраженных негативных тенденциях, складывающихся в этой сфере народного хозяйства РФ. Так, согласно данным проверки Счетной палаты РФ в настоящее время только пять субъектов РФ (Кировская область, Ямало-Ненецкий автономный округ, Челябинская область, Республика Саха (Якутия) и Хабаровский край) достигли всех плановых значений, характеризующих развитие системы здравоохранения. Более того, проверка показала, что планирование мероприятий по оптимизации проводилось каждым регионом самостоятельно при отсутствии единой методологии и общих подходов к оценке неэффективно работающих медицинских организаций, расчета потребности в объемах медицинской помощи по профилям и необходимых ресурсов [8].
Основа для планирования деятельности медицинских организаций и финансирования медпомощи – территориальные программы госгарантий. В то же время анализ территориальных программ, утвержденных на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг., показал несбалансированность их финансового обеспечения, в том числе по видам медицинской помощи. По сравнению с 2014 г. установлен рост дефицита средств территориальных программ за счет консолидированного бюджета региона. В 2014 г. дефицит был выявлен в 59 регионах в размере 102 млрд рублей, а в 2015 г. – в 62 регионах в размере 127 млрд рублей, в том числе по 5 регионам, не являющимся дотационными. Также на 2015 г. 9 регионов утвердили свои территориальные программы с дефицитом средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в общем объеме 4,93 млрд рублей из-за неисполнения обязательств регионов по финансированию медпомощи, оказываемой сверх базовой программы ОМС.
По информации, представленной всеми регионами, под мероприятия по оптимизации подпадают 952 медицинских организации, из них 472 – в 2015 г. (49,6 %). Из 952 медицинских организаций за 2014–2018 гг. предполагается ликвидировать 41 медицинскую организацию, реорганизовать в качестве филиалов 911 медицинских организаций. В 2014 г. в мероприятиях по оптимизации участвовало 359 медицинских организаций, из них было ликвидировано 26. 330 потеряли свою самостоятельность. До конца 2018 г. планируется закрыть еще 15 медицинских организаций и реорганизовать 581. В основном это больницы и поликлиники. В результате к концу 2018 г. по сравнению с 1 января 2014 г. численность больничных организаций сократится на 11,2 %, амбулаторно-поликлинических организаций – на 7,2 %. Кроме того, до 2018 г. регионы планируют сократить фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), заместив их частично офисами врачей общей практики [8].
В целом можно констатировать – основные цели оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения не были достигнуты – ожидаемого роста эффективности и доступности медицинской помощи пока не произошло. Одним из важнейших факторов, оказывающих негативное влияние на складывающуюся ситуацию, является неэффективное расходование бюджетных средств, направленных на развитие отечественного здравоохранения, некачественное планирование и недостаточный контроль государственных бюджетных и автономных учреждений по использованию средств, субсидий на выполнение государственного задания и иные цели по развитию здравоохранения в России.
Особо следует отметить недостаточную эффективность освоения средств на развитие здравоохранения на региональном уровне. В ряде регионов выделяемые государством средства не «отрабатываются», при этом выдаются новые средства на одни и те же проекты в этой сфере. К сожалению, в некоторых регионах России уже стало тенденцией нарушение сроков сдачи в эксплуатацию медицинских учреждений, что влечет за собой последующее удорожание стоимости их строительства. И соответственно растет объем незавершенного строительства. Причины такого положения вещей не являются секретом, это и коррупция, и нецелевое использование средств, а также низкий уровень квалификации управленческого персонала. Поэтому встает вопрос о совершенствовании механизма выделения средств на реализацию проектов в сфере здравоохранения на региональном уровне, повышения качества технико-экономического обоснования предлагаемых мероприятий, а также повышения административной и уголовной ответственности лиц за эффективное расходование государственных средств на развитие отечественной системы здравоохранения. При этом, несомненно, существенное значение приобретают аспекты совершенствования технологий и методов как внешнего, так и внутреннего государственного аудита сферы здравоохранения. Прежде всего, должна быть усовершенствована соответствующая законодательная, нормативная, правовая, методическая база, требуется разработать единые стандарты контрольных мероприятий. Необходимо четко разграничить полномочия финансового контроля в сфере здравоохранения, как по горизонтали, так и по вертикали. Особую значимость в системе стратегического развития отечественного здравоохранения приобретает совершенствование инструментария государственного аудита эффективности данной сферы хозяйствования, что позволит повысить качество определения результативности деятельности органов исполнительной власти в сфере здравоохранения на уровне субъекта Федерации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования при выполнении ими поставленных задач по реализации конституционного права граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь за счет средств бюджетов всех уровней, системы обязательного медицинского страхования и других поступлений.
Рецензенты:
Растворцева С.Н., д.э.н., профессор кафедры мировой экономики, Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород;
Зимакова Л.А., д.э.н., профессор кафедры бухгалтерского учета и аудита, Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород.