Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Абдулманапова Д.Н. 1 Чамсутдинов Н.У. 1
1 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ»
Рост гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и частое сочетание ее с бронхиальной астмой (БА) определяют актуальность проблемы. Целью исследования явилась разработка рациональных схем лечения БА, ассоциированной с ГЭРБ. Обследовано 54 пациента БА, ассоциированной с ГЭРБ (35 женщин и 19 мужчин), разделенных на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу и тяжести течения БА. В первой группе пациенты получали ингаляционные β2-агонисты и стероиды, во второй – ингаляционные β2-агонисты, стероиды и антирефлюксную терапию, в третьей – ингаляционные β2-агонисты, стероиды, атровент и антирефлюксную терапию. Исследования показали, что применение на фоне традиционного лечения БА, ассоциированной с ГЭРБ антирефлюксной терапии, а также обязательное назначение М-холиноблокаторов приводит к более раннему регрессу легочных симптомов заболевания и более значимому приросту показателей бронхиальной проходимости.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
бронхиальная астма
антирефлюксная терапия
атровент
1. Волкова Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему // Русск. мед. журн. (Антибиотики, болезни дыхательных путей, избранные лекции для семейных врачей). – 2009. – Т. 17. – № 2. – С. 119–122.
2. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с бронхиальной астмой: общность патогенеза и тактика лечения // Новости медицины и фармации. – 2010. – URL: http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-12445/article-12452/ (дата обращения: 4.01.2013).
3. Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА) / В.А. Исаков, С.В. Морозов, Е.С. Ставраки, Р.М. Комаров // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. – № 1. – С. 20–29.
4. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») / Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова, Д.С. Бордин, Ю.В. Васильев, Е.И. Ткаченко и др. // Терапевтический архив. – 2011. – № 1. – С. 45–50.
5. Agarwel S.K. Gastro-oesofphageal reflux and bronchial asthma // BMJ. – 2001. – Vol. 322. – P. 344–347.
6. Gaddam S. Sharma P. Shedding light on the epidemiology of gastroesophageal reflux disease in India–a big step forward // Indian J Gastroenterol. – 2011. – Vol. 30 (3). – P. 105–107. – URL: http://medind.nic.in/ica/t11/i3/icat11i3p105.pdf. (дата обращения – 12.01.2013).
7. Harding S.M. Acid reflux and asthma // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2003. – Vol. 9. – № 1. – P. 42–55.
8. Kinoshita Y., Adachi K., Hongo M., Haruma K. Systematic review of the epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Japan. // J.Gastroenterol. – 2011. – Vol. 46 (9). – Р. 1092–1103. – URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21695373 (дата обращения – 10.01.2013).
9. Salis G. Systematic review: Epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Latin America // Acta Gastroenterol Latinoam. – 2011. – Vol. 41(1). – P. 60–69. – URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21539070 (дата обращения – 12.01.2013).

В России, как и во всем мире, наблюдается рост гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [3, 4, 6, 8, 9]. При этом ГЭРБ протекает с разнообразными внепищеводными проявлениями, среди которых лидирующие позиции занимают бронхолегочные, в том числе бронхиальная астма (БА). Многими авторами ГЭРБ рассматривается как первопричина, приводящая к развитию рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы (РБА) и как триггер, приводящий к рецидиву уже сформировавшейся астмы. Основным механизмом развития РБА считается аспирация рефлюксата в дыхательные пути, прямое повреждение СО гортани и бронхов рефлюксатом и развитие вагус-опосредованного воспаления бронхов [5, 7]. С появлением РБА формируется «порочный круг» – у больных БА при кашле и/или удлиненном затрудненном выдохе растет градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс и повторные эпизоды микроаспирации, а индуцированный рефлюксом бронхоспазм вызывает необходимость применения и/или увеличения доз антиастматических препаратов, которые еще больше понижают тонус НПС, стимулируют усиленную секрецию соляной кислоты в желудке и соответственно провоцируют рефлюкс [1, 2]. Таким образом, имеет место тесная связь между ГЭРБ и БА, т.е. феномен взаимного отягощения. При этом недостаточно разработаны подходы к лечению БА, ассоциированной с ГЭРБ.

Цель работы: разработать рациональные схемы лечения БА, ассоциированной с ГЭРБ.

Материал и методы исследования

Исследовано 54 пациента со среднетяжелым и тяжелым течением экзогенной формы БА, ассоциированной с ГЭРБ (35 женщин и 19 мужчин, средний возраст – 47,2 ± 1,4). Пациенты с БА были разделены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу и тяжести течения БА и ГЭРБ. В 1-й группе пациенты получали традиционную антиастматическую терапию: пролонгированные ингаляционные β2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды. Во 2-й группе пациенты получали традиционную антиастматическую (пролонгированные ингаляционные β2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды) и антирефлюксную терапию, которая включала в себя мероприятия по изменению образа жизни и назначение ингибитора протонной помпы – ланзопразола в дозе 60 мг/сутки в два приема. В 3-й группе пациенты получали традиционную антиастматическую терапию (пролонгированные ингаляционные β2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды), усиленную М-холиноблокатором – атровентом и антирефлюксную терапию (проводилась аналогично с пациентами второй группы). Атровент назначался в виде дозированного аэрозоля (1 доза/0,021 мг), по 2 дозы 4 раза в день.

Для изучения эффективности проводимой терапии основные клинические симптомы БА и ГЭРБ оценивали по пятибальной шкале Likert. Всем больным, кроме общеклинических лабораторных и инструментальных методов исследования проводились: эзофагогастродуоденоскопия и исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Эзофагогастродуоденоскопию выполняли с использованием гибкого эзофагогастродуоденоскопа производства Olympus (Япония). Исследование ФВД проводилось на компьютерном полиспирометре «Этон – 01-02» (Россия). Изучались: жизненная емкость легких вдоха (ЖЕЛвд), форсированная жизненная емкость легких выдоха (ФЖЕЛвыд), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), ОФВ1/ЖЕЛвыд, ОФВ1/ФЖЕЛвыд, пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд), мгновенная объемная скорость в момент достижения 25 % объема ФЖЕЛвыд (МОС25), мгновенная объемная скорость в момент достижения 50 % объема ФЖЕЛвыд (МОС50), мгновенная объемная скорость в момент достижения 75 % объема ФЖЕЛвыд (МОС75), средняя объемная скорость в интервалах между 25 и 75 % ФЖЕЛвыд (СОС25-75) и средняя объемная скорость в интервалах между 75 и 85 % ФЖЕЛвыд (СОС75-85). За норму принимались показатели ФВД от 80 % от должных величин и выше.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel и Biostat. Определялись следующие статистические показатели: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (+SD), ошибка средней арифметической (+m). Достоверность различий исследуемых выборочных данных при нормальном распределении определялись при помощи критерия Стьюдента (t). Различия считались значимыми при Р < 0,05. При малом числе наблюдений и непараметрическом их распределении для расчета достоверности различий эмпирических выборок использовались критерии Манна–Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне проводимой терапии во всех группах больных отмечалось статистически достоверное по сравнению с исходными показателями уменьшение частоты приступов удушья в течение суток. При этом наиболее значимое уменьшение количества приступов удушья отмечалось во 2-й и 3-й группах больных, у которых наряду с традиционным лечением астмы проводилась антирефлюксная терапия. В то же время более эффективной оказалась терапия в 3-й группе больных, где антиастматическая терапия была усилена атровентом. Так, в 1-й группе пациентов частота приступов удушья уменьшилась с 6 ± 0,6 до 3,5 ± 0,4 на третий день лечения (Р = 0,002) до 2,1 ± 0,3 – на седьмой день лечения (Р < 0,001), до 1,3 ± 0,2 – на 10-й день лечения (Р < 0,001) и до 0,9 ± 0,2 – на 14 день лечения (Р < 0,001). Во 2-й группе больных от 5,9 ± 0,5 до 2,6 ± 0,3 (Р < 0,001), 0,8 ± 0,1 (Р < 0,001) и 0,6 ± 0,1 (Р < 0,001) соответственно. В 3-й группе от 5,9 ± 0,4 до 1,6 ± 0,2 (Р < 0,001), 1,1 ± 0,1 (Р < 0,001), 0,6 ± 0,1 (Р < 0,001) и 0,2 ± 0,1 (Р < 0,001) соответственно.

Балльная оценка легочных симптомов выявила достоверно значимое уменьшение тяжести течения легочных симптомов: приступов удушья, мокроты, одышки и уменьшение и/или исчезновение сухих хрипов во всех исследованных группах больных. При этом включение у пациентов 2-й и 3-й групп в антиастматическую терапию антирефлюксной терапии значительно и достоверно улучшило результаты лечения астмы и привело к более значимому снижению тяжести течения легочных его проявлений. Однако более рациональной и эффективной в плане купирования и снижения легочных проявлений астмы оказалась схема лечения, подобранная для пациентов 3-й группы, в которой антиастматическая терапия была усилена атровентом (табл. 1).

У пациентов первой группы суммарное количество баллов на третий день лечения при исходных показателях 16,7 ± 0,5 уменьшилось до 12,9 ± 0,5 баллов (Р < 0,01), на седьмой день лечения – до 8,5 ± 0,5 баллов (Р < 0,001), на 10-й день лечения – до 5,2 ± 0,4 баллов (Р < 0,001) и на 14-й день – до 3,8 ± 0,3 баллов (Р < 0,001). Во второй группе больных при исходных показателях суммарного количества баллов, равных 16,8 ± 0,4, отмечалось их уменьшение до 10,8 ± 0,3 (Р < 0,001), 6,6 ± 0,2 (Р < 0,001), 3,8 ± 0,2 (Р < 0,001) и 2,5 ± 0,1 (Р < 0,001) баллов соответственно. У пациентов третьей группы при исходных показателях суммарного количества баллов равных 16,7 ± 0,4, отмечалось их уменьшение до 9,2 ± 0,4 (Р < 0,001), 5,4 ± 0,2 (Р < 0,001), 2,7 ± 0,2 (Р < 0,001) и 1,6 ± 0,2 (Р < 0,001) баллов соответственно.

Спирометрический мониторинг показал, что на фоне лечения во всех группах отмечался достоверный прирост всех спирометрических показателей и в первую очередь показателей бронхиальной проходимости (табл. 2).

При этом включение у пациентов второй и третьей групп в антиастматическую терапию антирефлюксной терапии привело к более значимому приросту показателей бронхиальной проходимости. Однако более эффективной была терапия в третьей группе больных, у которых антиастматическая терапия была усилена атровентом. У пациентов второй группы при сравнении с первой ЖЕЛвд и ФЖЕЛвыд к концу лечения увеличились в 1,7 раз, ОФВ1 – в 1,1 раз, МОС75 в 1,4 раза, СОС25-75 – в 1,02 раза и СОС75-85 – в 2,2 раза. У пациентов третьей группы по сравнению с пациентами первой указанные показатели к концу лечения увеличились в 1,9; 1,6; 1,9, 1,5 и 2,7 раз соответственно.

Таблица 1

Динамика легочных симптомов астмы на фоне лечения в исследуемых группах больных (в баллах)

Показатели

До лечения

Дни лечения

3

7

10

14

Первая группа (n = 18)

Приступы удушья

3,7 ± 0,1

2,4 ± 0,3*

1,6 ± 0,2*

1,1 ± 0,2*

0,7 ± 0,2*

Кашель

2,9 ± 0,2

2 ± 0,2*

1,4 ± 0,1*

1,2 ± 0,1*

1 ± 0,1*

Мокрота

3,5 ± 0,1

2,9 ± 0,1*

1,4 ± 0,1*

0,8 ± 0,1*

0,6 ± 0,1*

Экспираторная одышка

3,2 ± 0,2

2,5 ± 0,1*

1,9 ± 0,2*

1,1 ± 0,1*

0,7 ± 0,1*

Сухие свистящие хрипы

3,4 ± 0,1

3,1 ± 0,1*

2,1 ± 0,1*

1 ± 0,1*

0,8 ± 0,1*

Суммарное количество баллов

16,7 ± 0,5

12,9 ± 0,5*

8,5 ± 0,5*

5,2 ± 0,4*

3,8 ± 0,3*

Вторая группа (n = 18)

Приступы удушья

3,7 ± 0,1

2 ± 0,2*$

1,1 ± 0,1*

0,7 ± 0,1*

0,4 ± 0,1*

Кашель

2,9 ± 0,2

1,5 ± 0,1*$

1 ± 0,1*$

0,8 ± 0,1*$

0,6 ± 0,1*$

Мокрота

3,6 ± 0,1

2,4 ± 0,1*

1,1 ± 0,1*

0,6 ± 0,1*

0,3 ± 0,1*

Экспираторная одышка

3,2 ± 0,2

2,1 ± 0,1*

1,6 ± 0,1*

0,8 ± 0,1*

0,5 ± 0,1*

Сухие свистящие хрипы

3,5 ± 0,1

2,8 ± 0,1*

1,8 ± 0,1*

0,8 ± 0,1*

0,6 ± 0,1*

Суммарное количество баллов

16,8 ± 0,4

10,8 ± 0,3*$

6,6 ± 0,2*$

3,8 ± 0,2*$

2,5 ± 0,2*$

Третья группа (n = 18)

Приступы удушья

3,6 ± 0,1*

1,6 ± 0,2*$

0,9 ± 0,2*$

0,5 ± 0,1*$

0,2 ± 0,1*$

Кашель

3 ± 0,2

1,3 ± 0,1*$

0,8 ± 0,1*$

0,6 ± 0,1*$

0,4 ± 0,1*$

Мокрота

3,5 ± 0,1

1,9 ± 0,1*$#

0,8 ± 0,1*$

0,4 ± 0,1*$

0,2 ± 0,1*$

Экспираторная одышка

3,3 ± 0,2

1,9 ± 0,1*$

1,4 ± 0,1*$

0,6 ± 0,1*$

0,3 ± 0,1*$

Сухие свистящие хрипы

3,4 ± 0,1

2,5 ± 0,1*$#

1,4 ± 0,1*$#

0,6 ± 0,1*$

0,4 ± 0,1*$

Суммарное количество баллов

16,7 ± 0,4

9,2 ± 0,4*$#

5,4 ± 0,2*$

2,7 ± 0,2*$#

1,6 ± 0,2*$#

Примечание: * – P < 0,05 по сравнению с исходной; $ – P < 0,05 по сравнению с первой группой; # – P < 0,05 по сравнению со второй группой.

Таблица 2

Динамика показателей ФВД на фоне лечения у обследованных больных[ % от должных величин (M ± m)]

Показатели

1-я группа

2-я группа

3-я группа

До лечения

Послелечения

До лечения

После лечения

До лечения

Послелечения

ЖЕЛвд

73,5 ± 4,3

79,1 ± 3,4

71,9 ± 3,3

82,2 ± 1,8*

76,0 ± 4,4

87,8 ± 3,1*

ФЖЕЛвыд

75,2 ± 5,1

84,9 ± 3,2*

72,1 ± 4,2

89,7 ± 2,2*

75,1 ± 5,3

95,5 ± 4,6*

ОФВ1/ЖЕЛвыд

74,9 ± 4,5

96,6 ± 2,7*

76,9 ± 4,9

98,9 ± 3,3*

74,1 ± 5,0

105,6 ± 3,7*

ОФВ1/ФЖЕЛвыд

72,1 ± 3,8

89,2 ± 2,5*

76,8 ± 3,3

90,5 ± 1,7*

76,1 ± 3,9

96,7 ± 2,0*

ПОС

58,5 ± 5,8

71,5 ± 3,7

53,1 ± 4,1

74,5 ± 3,2*

59,5 ± 6,8

89,2 ± 4,5*

МОС75

27,7 ± 3,7

54,2 ± 4,5*

27,1 ± 2,9

62,0 ± 2,4*

32,9 ± 4,8

84,5 ± 3,8*

МОС50

35,3 ± 5,6

67,8 ± 4,4*

32,5 ± 2,9

72,2 ± 3,1*

41,8 ± 7,3

89,1 ± 4,5*

МОС25

44,9 ± 7,0

71,8 ± 4,1*

43,9 ± 4,1

76,5 ± 3,1*

52,7 ± 8,7

91,2 ± 5,0*

СОС25-75

35,2 ± 5,7

68,9 ± 4,8*

32,6 ± 2,9

75,5 ± 2,5*

42,2 ± 7,3

96,3 ± 4,4*

СОС75-85

43,7 ± 5,9

80,2 ± 7,2*

36,7 ± 3,9

88,6 ± 5,4*

52,5 ± 6,3

128,4 ± 5,9*

Примечание: * – Р < 0,05 по сравнению с исходными данными для критерия Манна–Уитни.

Таким образом, в лечение пациентов БА, ассоциированной с ГЭРБ наряду с традиционной антиастматической терапией необходимо обязательно включать антирефлюксную терапию. Мероприятия, направленные на предотвращение ГЭРБ и аспирации рефлюксата в дыхательные пути у пациентов БА, значительно снижают легочные проявления и улучшают бронхиальную проходимость. Поскольку у пациентов с рефлюкс-индуцированными бронхобструктивными заболеваниями предполагаются вагус-опосредованные механизмы развития воспаления СО бронхов и обструкции бронхов, целесообразное применение у этих пациентов М-холиноблокаторов, в частности,атровента.

Выводы

1. Применение на фоне традиционного лечения бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, антирефлюксной терапии приводит к более раннему регрессу легочных симптомов заболеваний и более значимому приросту бронхиальной проходимости по сравнению с пациентами, не получавшими антирефлюксную терапию.

2. Обязательное включение в традиционную терапию бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, М-холиноблокаторов приводит к более раннему исчезновению легочных симптомов заболеваний и значительному улучшению бронхиальной проходимости по сравнению с пациентами не получавшими их.

Рецензенты:

Минкаилов Э.К., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», г. Махачкала;

Гусейнов А.А., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», г. Махачкала.

Работа поступила в редакцию 06.03.2013.


Библиографическая ссылка

Абдулманапова Д.Н., Чамсутдинов Н.У. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5-1. – С. 13-16;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31448 (дата обращения: 08.07.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074