Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ КАК ФАКТОР НАРУШЕНИЯ НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Волков Е.В. 1 Карпов С.М. 1 Гандылян К.С. 1 Гольтяпина И.А. 1 Караков К.Г. 1 Апагуни А.Э. 1
1 Ставропольский государственный медицинский университет
Проведенное клинико-нейрофизиологическое обследование 61 ребенка после СЧЛТ в комбинации с ушибом головного мозга легкой степени позволило выявить преобладание в клинической картине наличия рассеянной церебральной микросимптоматики и общемозговых проявлений. Электроэнцефалографическое исследование (в остром периоде, спустя 3–6 месяцев и в отдаленном периоде – спустя год и более) позволило уточнить, что на протяжении всего восстановительного периода после СЧЛТ отмечались диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с вовлечением преимущественно стволовых и диэнцефальных структур. Проведенное ВЗП исследование уточнило, что разные периоды СЧЛТ характеризуются нарушением нейродинамических процессов в виде удлинения латентного периода и изменения показателей амплитуды волны N1-P2. Данный факт расценен нами как наличие длительного процесса демиелинизации, происходящего после травмы и аксональных нарушений. Полученные результаты позволяют объективизировать патофизиологические процессы, происходящие в ЦНС, как в остром, так и в отдаленном периоде СЧЛТ у детей. Результаты исследования могут быть использованы в решении клинико-диагностических задач, возникающих при уточнении нейрофизиологического состояния головного мозга у детей после перенесенной сочетанной черепно-лицевой травмы.
сочетанная черепно-лицевая травма
нейротравма
ЭЭГ
вызванные потенциалы
1. Бадалян Л.О. Неврологические аспекты закрытой черепно-мозговой травмы // Вестник. АМН СССР. – 1984. – № 12. – С. 12–16.
2. Воскресенская О.Н., Гусев Е.И., Шоломов И.И. Неврологические аспекты сотрясения головного мозга. – Саратов: Изд. Саратовского гос. мед. университета, 2003 – С. 172.
3. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. – Таганрог: ТРТУ 1997.
4. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии – Таганрог: Изд-во Таганрогского РТУ. – 1996.
5. Иванов Л.Б. Прикладная компьютерная электроэнцефалография. – М.: АОЗТ «Антидор», 2000. – 256 с.
6. Карпов С.М., Гандылян К.С., Суюнова Д.Д., Елисеева Е.В., Христофорандо Д.Ю., Волков Е.В., Карпова Е.Н. Механизмы адаптации у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой // Кубанский научный медицинский вестник. – 2014. – № 3 (145). – С. 61–65.
7. Карпов С.М., Батурин В.А., Христофорандо Д.Ю., Шарипов Е.М., Абидокова Ф.А. Нейрофизиологическое и иммунологическое течение травмы челюстно-лицевой области при легкой черепно-мозговой травме.// Клиническая неврология. – 2011. – № 1. – С. 3–6.
8. Карпов С.М., Шарай Е.А. Электроэнцефалографические показатели у детей с разными формами закрытой черепно-мозговой травмы. Проблемы экспертизы в медицине. – 2008. – Т. 08. – № 29–1. – С. 15–17.
9. Карпов С.М., Мосиенко Е.М. Изучение вызванных потенциалов Р300 в разные периоды закрытой черепно-мозговой травмы у детей разных возрастных групп. Клиническая неврология. – 2008. – № 4. – С. 10–12.
10. Ульянченко М.И., Ходжаян А.Б., Апагуни А.Э., Карпов С.М., Назарова Е.О., Шишманиди А.К., Сер- геев И.И., Власов А.Ю. Анализ дорожно-транспортного травматизма у жителей г. Ставрополя // Фундаментальные исследования. – 2013, – № 5(2). – С. 427–430.
11. Христофорандо Д.Ю., Карпов С.М., Батурин В.А., Гандылян К.С. Особенности течения сочетанной челюстно-лицевой травмы // Институт стоматологии. – 2013. – № 2 (59). – С. 59–61.
12. Izhaeva F., Sukhinin M., Eliseeva E., Suyunova D., Karpov S. Craniofacial trauma and its influence on the psychoneurotic status of the patient // European Science and Technology: Materials of the vii international research and practice conference 2014, April 23th – 24th, – Vol. I. Publishing office Vela Verlag Waldkraiburg – Munich – Germany 2014. – Р. 561–563.
13. Karpov S.M., Gerasimova M.M. Evoked potential in diagnostic of craniocerbral trauma in children. European Journal of Neurology. 2006. Т. 13. С. 1343.

Сочетанная черепно-лицевая травма (СЧЛТ) занимает особое место среди детского нейротравматизма. По мнению ряда авторов [1, 2, 9, 10] только нейротравмы среди детей встречаются в 25–45 % случаев. В отдаленном периоде независимо от тяжести перенесенной травмы у 40–60 % больных отмечаются стойкие органические и функциональные расстройства нервной системы, которые могут приводить к стойкой инвалидизации [1, 9, 10]. В то же время диагностика неврологических нарушений при детской сочетанной черепно-лицевой травме всегда сложна. Следует принять во внимание, что диагностика нейротравмы при травме челюстно-лицевой области нередко не диагностируется, т.к. ведущую клиническую роль в этом случае играют проявления самой челюстно-лицевой травмы [6, 7, 11, 12] и ее субъективные проявления. В этой связи представляло интерес исследование клинико-нейрофизиологических показателей состояния головного мозга в остром и отдаленном периоде у детей, перенесших сочетанную черепно-лицевую травму.

Цель исследования: состояние клинико-неврологических нарушений и динамики нейрофизиологических показателей в остром и отдаленном периоде у детей, перенесших сочетанную черепно-лицевую травму, для улучшения последующей диагностики.

Материал и методы исследования

Под наблюдением отделения челюстно-лицевой хирургии в возрасте от 13–16 лет находились школьники (n = 61), перенесшие сочетанную черепно-лицевую травму в виде сотрясения головного мозга. Среди них – 49 мальчиков и 12 девочек, средний возраст которых составил 14,31 ± 3,7. В 36 % случаев СЧЛТ протекала без потери сознания у детей. Более половины всех травм (54 %) явились следствием уличных происшествий, из них дорожно-транспортные составили 33 %. В 18 % случаев ЧМТ явилась следствием спортивных травм. Представлено на рис. 1.

pic_45.wmf

Рис. 1. Распределение пострадавших детей с сочетанной черепно-лицевой травмой по характеру травм (в %)

Проводилось подробное клиническое и нейрофизиологическое обследование с использованием электроэнцефалографии (ЭЭГ) в остром периоде СЧЛТ и в отдаленном периоде (более одного года после травмы) и метода вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) на вспышку. Нейрофизиологическое исследование проводилось в первые 10 дней после травмы. Контрольную группу составили 25 практически здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу. Нейрофизиологическое исследование (ЭЭГ, ВЗП) проводилось на приборе «Нейро-Спектр-3М» производства фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой.

ЭЭГ проводилось по стандартной методике [4, 5, 8]. Проводили визуальный и компьютерный анализ 8 монополярных отведений: Fp1, Fp2, C3, C4, T3, T4, O1, O2 по международной схеме «10–20 %», референт – электрод на мочке ипсилатерального уха. Эпоха анализа составляла 4 секунды при частоте дискретизации 250 в 1 с. Спектр плотности мощности в каждом отведении, нормированный на собственную мощность суммарной ЭЭГ, анализировали с шагом 0,125 ГЦ в интервале от 0,5 до 40 Гц. Заземляющий электрод устанавливался на лобный полюс – Fpz при импедансе не более 40 кОм. Определяли следующие частотные диапазоны ЭЭГ: δ – 0,5–3,5 Гц, θ – 4–7 Гц, α –8–13 Гц, β1 – 14–20 Гц, β2 – 21–35 Гц.

Вызванные зрительные потенциалы, позволяющие проследить проведение нервного импульса по зрительным волокнам (от ганглиозных клеток сетчатки, далее – зрительный нерв, через зрительный тракт и структуры среднего мозга и до коры мозга) и дать количественную оценку функционального состояния зрительного анализатора, проводились по стандартной методике [3, 13]. Активный электрод размещался над затылочной областью О2, О1 международной схемы «10–20 %» и заземляющий электрод на лбу (в точке Fрz). Ипсилатеральные ушные электроды А2 и А1, Fz. Импеданс под электродами составлял не более 10 кОм. Стимуляция проводилась с помощью вспышки поочередно с закрытыми глазами в положении сидя. Эпоха анализа – 500 мс. Число усреднений – около 70, но в зависимости от уровня сигнала, подача стимулов могла прекращаться при 60. Оценивались поздние компоненты ответа, свыше 100 мс. При обозначении использовались последовательная нумерация для негативных N (N1, N2 и т.д.) и позитивных Р (Р1, Р2 и т.д.) пиков. Проводился анализ основного компонента Р2 с латентным периодом – 100 мс (Р100) и амплитудой N1–P2 – 10 мкВ [3]. Преимуществом вспышечного стимула у детей является меньшая зависимость компонентов ВП от рефрактерности и остроты зрения, что является важным при обследовании детей. Данная методика позволяет игнорировать остроту зрения и внимание ребенка при обследовании. При регистрации ЭЭГ и ВЗП учитывалось эмоциональное состояние ребенка, внимание и уровень бодрствования.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-неврологическое обследование детей с СЧЛТ позволило выделить следующие синдромы: вегетативная дистония, общемозговой синдром и синдром рассеянной церебральной микросимптоматики и их сочетание.

Общемозговой синдром был установлен у 31 (50,8 %) пострадавших. Данный синдром характеризовался жалобами на головную боль, чувством тошноты, реже рвоты, общим недомоганием, быстрой утомляемостью.

Синдром рассеянной церебральной микросимптоматики был вторым по выявляемости и диагностирован в 22 (36,1 %) случаях. В структуре данного синдрома наблюдались глазодвигательнные расстройства, легкая недостаточность VII и XII пар черепных нервов, негрубые вестибулярные и статоатактические расстройства. Эти симптомы отличались умеренной стойкостью и регрессировали по ходу восстановительного периода.

Синдром вегетативной дистонии был диагностирован у 8 (13,3 %) детей и характеризовался вегетативными нарушениями смешанного характера. Следует признать, что вегетативные проявления были выявлены практически у всех пострадавших детей, но в 13 % случаях вегетативные проявления доминировали. Внешний вид больного до операции и после представлен на рис. 2 и 3.

pic_46.tif

Рис. 2. Внешний вид больного до операции после СЧЛТ

pic_47.tif

Рис. 3. Внешний вид больного после операции

Наиболее доступным методом оценки функционального состояния мозга как единой функциональной системы организма, является электроэнцефалограмма. ЭЭГ отражает суммарные изменения кровообращения, ликвородинамики и обменных процессов [3]. В нашей работе мы использовали наиболее частый метод оценки изменений ЭЭГ, а именно описательно-визуальный [4].

По данным ЭЭГ у всех больных с общемозговым синдромом в остром периоде СЧЛТ наблюдались изменения основных ритмов ЭЭГ с учетом возрастных особенностей. На ЭЭГ регистрировались диффузные нарушения корковой ритмики со снижением регулярности основного физиологического ритма. Межзональные различия имели выраженную тенденцию к сглаживанию с увеличением мощности b-диапазона частотного спектра. Патологические изменения проявлялись в виде неравномерности амплитуд и периодов альфа-волн, более выраженными нарушениями модуляции и пространственного распределения по амплитудным показателям, увеличение частоты ритма в 1,7 раза. Фотостимуляция вызывала десинхронизацию основных ритмов ЭЭГ, что в свою очередь указывало на повышение процессов активации коры.

Результаты ВЗП в остром периоде при общемозговом синдроме (n = 19) по наиболее постоянному показателю Р2 (Р100) позволили выявить достоверное (р < 0,05) увеличение латентного периода справа и слева в сравнении с контрольной группой (Р2 – 117,3 ± 2,65 мс слева; 119,3 ± 2,32 мс справа). Амплитудный анализ волны Р2 показал, что в остром периоде СЧЛТ усиление силы ответа слева и справа на предъявляемый стимул было достоверно (р < 0,05) выше контроля (соответственно – 10,7 ± 1,49 мкВ, контроль 5,3 ± 1,22 мкВ).

У больных с синдромом рассеянной церебральной микросимптоматики преобладала ЭЭГ с доминированием a- и b-активности с наслаивающейся медленноволновой активностью q- и d-диапазонов. Регистрировались спонтанные паттерны по мощности разных частотных диапазонов. В данной группе больных чаще были отмечены вспышки генерализованных билатерально-синхронных q- и d- волн. Данные вспышки возникали постоянно, усиливаясь при нагрузочных пробах (гипервентиляция), либо возникали периодически. Судя по литературным данным, данная патологическая активность тем регулярнее и симметричнее, чем ниже в стволе локализуется патологический фокус [4]. В этой группе результаты ВЗП (n = 23) были наиболее выраженными по основным показателям и достоверно (р < 0,05) отличались от таковых контрольной группы. Полученные результаты отражали наиболее выраженные изменения ЛП (Р2 – 122,4 ± 2,73 мс слева; 127,3 ± 3,8 мс справа) в сравнении с другими синдромами. Данные ЭЭГ и ВЗП согласуются с клиническими проявлениями, которые сопоставимы при данном синдроме с учетом вовлеченных структур в патологический процесс.

Амплитуда волны Р2 в этой группе пострадавших детей показала, что в остром периоде имело место усиление силы ответа на предъявляемый стимул (9,0 ± 1,33 мкВ слева; 10,1 ± 1,03 мкВ справа; контроль – 5,3 ± 1,22 мкВ слева). Необходимо заметить, что при данном синдроме этот показатель был наиболее выраженным, что указывало на ирритацию коры и структур, формирующих ответ на предъявляемый стимул.

Измененные показатели ЭЭГ у больных детей с СЧЛТ этой группы регистрировались спустя 3 месяца после травмы в виде редких вспышек генерализованных билатерально-синхронных q- и d-волн, сглаженность зональных различий. У 4 больных состояние ритмики практически не изменилось в сравнении с острым периодом, что также сопоставлялось с клиническими данными, где предъявлялись жалобы на периодическое чувство тошноты при физических нагрузках, быструю утомляемость, нарушение сна и снижение концентрации внимания на занятиях.

При синдроме вегетативной дистонии изменения ЭЭГ не носили значимых изменений. В данной группе регистрировались легкие диффузные нарушения корковой ритмики со снижением регулярности основного физиологического ритма. Сглаженность межзональных различий прослеживалась у данных больных менее значительно. Регистрировались редкие паттерны медленно-волновой активности с усилением спектральной мощности, возникающие преимущественно при гипервентиляции. Фотостимуляциия в спектре низких частот не приводила к значимым изменениям ЭЭГ. Количественные характеристики по данным ВЗП (n = 16) при данном синдроме позволили выявить увеличение латентного периода в сравнении с контролем (Р2 – 110,1 ± 3,92 мс слева; 111,4 ± 2,39 мс справа). ЛП при этом синдроме изменялся незначительно и не носил достоверный характер.

Полученные при сочетанном визуальном и спектральном анализе данные позволили выделить несколько вариантов ЭЭГ, которые, по-видимому, можно рассматривать как корреляты разных фаз нейродинамической реакции головного мозга при СЧЛТ с нарушением внутричерепного гомеостаза, ликвородинамики и нейрофизиологических процессов.

В отдаленном периоде СЧЛТ преимущественно у детей с синдромом РЦМС и общемозговым синдромом развивалась патологически измененная биоэлектрическая активность головного мозга. Данные изменения были представлены в виде диффузно уплощенной ЭЭГ с нечетким и не стабильным a-ритмом. Наблюдались изменения, связанные с нарушением и сглаживанием зонального распределения. Как правило, это сочеталось с жалобами больных на быструю утомляемость, сонливость, снижение концентрации, что также свидетельствовало о неполноценности активирующих неспецифических срединных структур мозга с процессами десинхронизации, что согласуется с результатами других авторов [8].

Показатели ВЗП достоверно (р < 0,05) в 68 % случаев отличались от результатов контрольной группы. Наиболее значимыми изменениями в остром периоде СЧЛТ оказались показатели ЛП преимущественно поздних компонентов ВП у детей с синдромом рассеянной церебральной микросимптоматики.

В отдаленном периоде показатели ЛП ВЗП были изменены у 35 %, что указывало на стойкие и длительные посттравматические нарушения у детей после перенесенной СЧЛТ.

Анализ больных, состоявших на диспансерном неврологическом учете, позволил отметить, что более чем в 50 % случаев дети отмечали значительное улучшение и предъявляли жалобы различного характера лишь при изменении метеоусловий, физических или умственных нагрузках.

Заключение

Таким образом, проведенное клинико-нейрофизиологическое обследование детей после СЧЛТ с ушибом головного мозга легкой степени позволило выявить преобладание в клинической картине наличие рассеянной церебральной микросимптоматики и общемозговой симптоматики. Электроэнцефалографическое исследование (в остром периоде, спустя 3-6 месяцев и в отдаленном периоде – спустя год и более) позволило уточнить, что на протяжении всего восстановительного периода после СЧЛТ отмечались диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с вовлечением преимущественно стволовых и диэнцефальных структур. Проведенное ВЗП исследование уточнило, что разные периоды СЧЛТ характеризуются нарушением нейродинамических процессов в виде удлинения латентного периода и изменения показателей амплитуды волны N1-P2. Данный факт расценен нами как наличие длительного процесса демиелинизации, происходящего после травмы и аксональных нарушений. Полученные результаты позволяют объективизировать патофизиологические процессы, происходящие в ЦНС, как в остром, так и в отдаленном периоде СЧЛТ у детей. Результаты исследования могут быть использованы в решении клинико-диагностических задач, возникающих при уточнении нейрофизиологического состояния головного мозга у детей после перенесенной сочетанной черепно-лицевой травмы.

Рецензенты:

Христофорандо Д.Ю., д.м.н., доцент, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь;

Долгова И.Н., д.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь.

Работа поступила в редакцию 02.12.2014.


Библиографическая ссылка

Волков Е.В., Карпов С.М., Гандылян К.С., Гольтяпина И.А., Караков К.Г., Апагуни А.Э. СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ КАК ФАКТОР НАРУШЕНИЯ НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-6. – С. 1071-1075;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=35989 (дата обращения: 24.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074