Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ВЛИЯНИЕ ВИДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ХАРАКТЕРА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА СТРУКТУРУ ЛЕТАЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Кунеевский С.А. 1 Мидленко В.И. 2 Зайцев А.В. 2 Зайцева О.Б. 2 Зубарев А.П. 3 Мидленко О.В. 2
1 ГУЗ «Старокулаткинская ЦРБ»
2 ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
3 ГУЗ «Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн»
Исследовано влияние вида оперативного вмешательства на риск возникновения летального исхода на стационарном и амбулаторном (в течении 30 суток после оперативного лечения) этапах лечения у пациентов различных возрастных групп с острым холециститом. Причинами, влияющими на шанс попадания пациента в группу формирования летального исхода, являются: проведение классических лапаротомных и минилапаротомных холецистэктомий у лиц пожилого и старческого возраста без применения технологий внутрираневой инфузии местного анестетика в качестве компонента эффективного послеоперационного обезболивания, а также проведение у данной группы пациентов эндовидеохирургических холецистэктомий. В свою очередь, среди причин, позволяющих снизить абсолютный риск неблагоприятного исхода среди пациентов пожилого и старческого возраста с классическими лапаротомными и минилапаротомными холецистэктомиями, ведущая роль принадлежит технологии болюсного введения либо постоянной инфузии местного анестетика внутрь послеоперационной раны.
острый холецистит
пожилой и старческий возраст
внутрираневая инфузия местного анестетика
1. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста //Анналы хирургической гепатологии, 2008. – № 3. – С. 15–20.
2. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2005. – № 1. – С. 16–25.
3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. – М.: Виодар, 2006. – 55 с.
4. Ермолов A.C., Гуляев A.A. Острый холецистит: современные методы лечения // Лечащий врач. – 2005. – № 2 – С. 16–18.
5. Луцевич О.Э., Горев О.Э., Прохоров Ю.А. Эндовидеохирургические методики в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. – 2007. – № 7. – С. 16–20.
6. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.А. Профилактика послеоперационной боли, патогенетическиеосновы и клиническое применение // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – № 5. – С. 71–76.
7. Семенов Д.Ю., Смолина E.H., Васильев В.В. Выбор тактики лечения острого холецистита у больных повышенного операционного риска // Вестник хирургии, 2009. – № 4. – С. 72–75.
8. Liu S.S., Richman J.M. et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials // J Am Coll Surg, 2006. – Vol. 203, № 6. – Р. 914–32.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) входит в тройку наиболее часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости в развитых странах [3]. Каждый год на всех контенентах более 1,5 млн пациентов проходят через этап хирургического лечения ЖКБ [2].

К сожалению, постоянное совершенствование технологий оперативного вмешательства при хирургическом лечении ЖКБ, широкое внедрение в хирургическую практику современных систем периоперационной аналгезии, не снижают показатели послеоперационной летальности ниже 4–5 % уровня [4, 7], а у лиц старше 60 лет с верифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями ниже 7–13 % [1, 5].

Одним из перспективных и технически доступных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической практике является катетеризация операционной раны с последующим послеоперационным введением растворов местных анестетиков [6]. Локальное применение местных анестетиков на фоне терапии препаратами неопиоидного ряда позволяет существенно снизить частоту применения наркотических анальгетиков и риск возникновения осложнений, связанных с их применением [8].

Таким образом, разработка методов эффективного снижения риска развития фатальных и нефатальных осложнений в периоперационном периоде с применением, технически несложных и экономически доступных хирургических технологий позволит клиницистам не только обоснованно выбирать хирургическую тактику, но и улучшить исходы оперативного лечения особенно у пациентов ЖКБ старших возрастных групп.

Цель работы. Определить влияние вида оперативного вмешательства на распространенность летальных осложнений среди пациентов различных возрастных групп, перенесших хирургическое лечение острого холецистита.

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты двух этапов клинических исследований. Первый этап – ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с острым холециститом разных возрастных групп с проведением структурного анализа причин развития летального исхода на стационарном и амбулаторном этапах у 2343 пациентов в период с 2000 по 2008 г. На данном этапе в исследование были включены пациенты старше 18 лет, поступившие в экстренном и срочном порядке в хирургические отделения с диагнозом «Острый холецистит».

Второй этап – проспективное, контролируемое исследование «случай-контроль», выполненное в период с 2009 по 2012 год, у 853 пациентов пожилого и старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, поступивших в экстренном и срочном порядке в хирургических отделениях ЛПУ с диагнозом «Острый холецистит». В исследование на втором этапе были включены пациенты старше 59 лет, которым проводился расширенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на оценку сердечно-сосудистого риска и изменения тактики ведения при проводимых холецистэктомиях и наличии информированного согласия на включение в исследование после разъяснения цели и сущности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

Критериями исключения из первого и второго этапов исследования являлись диагностированые на момент поступления острый и подострый периоды инфаркта миокарда, признаки нарушения мозгового кровообращения, постоянные гемодинамически значимые формы нарушения ритма и проводимости, онкологические процессы в панкреатогепатодуоденальной зоне, острая и терминальная стадии хронической почечной недостаточности, токсикогенная или соматогенная стадии острых экзогенных отравлений, конверсия до классической холецистэктомии при выполнении лапароскопических и малоинвазивных холецистэктомий, а также интраоперационно выполненные варианты наружного и внутреннего дренирования желчевыводящих путей. Контрольная точка на каждом этапе исследования: развитие летального исхода либо истечение 30-ти дневного срока после оперативного вмешательства.

Средний возраст обследованных на первом этапе пациентов составил 57,48 ± 13,74 лет. Из них 260 мужчин (11,1 %) и 2083 женщины (88,9 %).

Всем вошедшим в исследование пациентам проведены различные виды холецистэктомий в срочном и плановом порядке. При этом у 1333 (56,89 %) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) средней продолжительностью 74 ± 21 минута, у 588 (25,09 %) пациентов – холецистэктомия из минидоступа (МХЭ) продолжительностью 44 ± 9 минут, у 422 (18,01 %) пациентов выполнена открытая холецистэктомия (ХЭ) продолжительностью 51 ± 18 минут (табл. 1).

Средний возраст обследованных на втором этапе пациентов составил 70,44 ± 6,46 лет. Из них 97 мужчин (11,37 %) и 756 женщин (88,63 %).

Всем вошедшим в исследование пациентам проведены различные виды холецистэктомий в срочном и плановом порядке. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии с применением тотальной внутривенной анестезии, миоплегии и ИВЛ. При этом у 250 (29,31 %) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) средней продолжительностью 81 ± 17 минут, у 414 (48,53 %) пациентов – холецистэктомия из минидоступа (МХЭ) продолжительностью 37 ± 19 минут, у 189 (22,16 %) пациентов выполнена открытая холецистэктомия (ХЭ) продолжительностью 63 ± 9 минут.

Таблица 1

Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства в зависимости от возрастных и гендерных характеристик

Возрастная группа, годы

Мужчины

Женщины

Ср. возраст

ДИ

Виды оперативного вмешательства

МХЭ

ЛХЭ

ХЭ

18–29

(n = 37)

1

(2,7 %)

36 (

97,3 %)

25,08 ± 2,7

24,18 до 25,98

11 (29,73 %)

22

(59,46 %)

4

(10,81 %)

30–44

(n = 381)

42

(11,02 %)

339

(88,98 %)

37,96 ± 3,7

37,59 до 38,34

106 (27,82 %)

215

(56,43 %)

60

(15,7 %)

45–59

(n = 847)

115

(13,58 %)

732

(86,42 %)

51,85 ± 4,46

51,55 до 52,15

201

(23,73 %)

522

(61,63 %)

124

(14,64 %)

60–74

(n = 761)

84

(11,04 %)

677

(88,96 %)

66,49 ± 3,68

66,23 до 66,75

163

(21,42 %)

402

(52,83 %)

196

(25,76 %)

75–89

(n = 317)

18

(5,68 %)

299

(94,32 %)

78,15 ± 2,32

77,9 до 78,41

74

(23,34 %)

172

(54,26 %)

71

(22,4 %)

Итого

n = 2343

260

(11,1 %)

2083

(88,9 %)

57,48 ± 13,74

56,93 до 58,045

588

(25,09 %)

1333

(56,89 %)

422

(18,01 %)

Всем пациентам на втором этапе исследования с целью снижения выраженности послеоперационного болевого синдрома проводили различные виды послеоперационного обезболивания. Пациенты, которым проводились эндовидеохирургические оперативные вмешательства, послеоперационное обезболивание обеспечивалось применением нестероидных противовоспалительных и наркотических анальгетиков по требованию. Пациентам, которым производились лапаротомные и холецистэктомии из минилапаротомного доступа, интраоперационно проводилась установка внутрираневых катетеров с последующей болюсной либо постоянной инфузией местных анестетиков. Обезболивание ран при помощи местных анестетиков производилось в сочетании с применением нестероидных противовоспалительных препаратов и применением «по требованию» наркотических анальгетиков.

Результаты исследования и их обсуждение

Стационарный этап хирургического лечения закончили 2160 (92,2 %) пациентов, летальность на стационарном этапе составила 2,6 % (62 пациента). В течение тридцатидневного срока после оперативного вмешательства, на амбулаторном этапе лечения летальность составила 5,2 % (121 пациент) от исходного числа пациентов, включенных в исследование. Общая летальность по достижению контрольной точки первого этапа исследования составила 7,8 % (183 пациента).

При изучении влияния вида оперативного вмешательства на развитие летального исхода в средней возрастной группе выявлено статистически достоверное повышение шанса развития летального исхода в группе пациентов, оперированных с применением классической лапаротомной холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией (ОШ 5,007; (95 % ДИ 2,4 до 10,436) р < 0,0001) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ОШ 3,16; (95 % ДИ 1,35 до 7,39) р = 0,008). Сравнение влияния на развитие летального исхода лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа зарегистрировано статистически недостоверное повышение шанса при использовании минилапаротомной методики (ОШ 1,58; (95 % ДИ 0,662 до 3,68) р = 0,284) (табл. 2).

Таблица 2

Структура летальности в зависимости от вида хирургического вмешательства и возрастных характеристик

Возрастная группа, годы

Вид оперативного вмешательства

ЛХЭ

ХЭ

МХЭ

18–29 (n = 37)

30–44 (n = 381)

3 (0,23 %)

3 (0,7 %)

2 (0,34 %)

45–59 (n = 847)

15 (1,13 %)

16 (3,79 %)

9 (1,53 %)

60–74 (n = 761)

30 (2,25 %)

32 (7,58 %)

24 (4,08 %)

75–89 (n = 317)

24 (1,8 %)

15 (3,55 %)

10 (1,745 %)

Итого

72 (5,4 %)

66 (15,64 %)

45 (7,65 %)

Таблица 3

Структура летальности пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от вида оперативного вмешательства

Вид оперативного вмешательства

Всего прооперировано

(n = 853)

Летальный исход

(n = 44)

ОШ

95 % ДИ

р

ЛХЭ

250 (29,31 %)

30 (68,18 %)

5,168

2,69 до 9,91

< 0,0001

ХЭ

189 (22,16 %)

9 (20,46 %)

0,9

0,426 до 1,912

0,79

МХЭ

414 (48,53 %)

5 (11,36 %)

7,35

2,87 до 18,84

< 0,0001

В группе пациентов пожилого возраста выявлено статистически достоверное повышение шанса развития летального исхода в группах, оперированных с применением классической лапаротомной холецистэктомии (ОШ 3,88; (95 % ДИ 2,107 до 7,15) р < 0,0001) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ОШ 2,27; (95 % ДИ 1,21 до 4,24) р = 0,01) по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Сравнение влияния на развитие летального исхода лапаротомной холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа свидетельствует о статистически недостоверном большем влиянии классической методики (ОШ 1,7; (95 % ДИ 0,87 до 3,356) р = 0,119).

В группе пациентов старческой возрастной группы не выявлено статистически достоверного повышения шанса развития летального исхода в группах, оперированных с применением различных видов холецистэктомий.

При изучении влияния вида оперативного вмешательства на развитие летального исхода во всех возрастных группах, вошедших в первый этап исследования, выявлено статистически достоверное повышение шанса развития летального исхода среди пациентов, оперированных с применением классической лапаротомной холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией (ОШ 3,247; (95 % ДИ 2,278 до 4,626) р < 0,0001) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ОШ 2,237; (95 % ДИ 1,496 до 3,343) р = 0,0001). Сравнение влияния на развитие летального исхода лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа продемонстрировало клинически значимое, статистически недостоверное повышение шанса развития летального исхода при использовании минилапаротомной методики (ОШ 1,45; (95 % ДИ 0,986 до 2,134) р = 0,058).

Стационарный этап хирургического лечения на втором этапе исследования завершили 832 (97,5 %) пациента, летальность на стационарном этапе составила 2,5 % (21 пациент). В течение тридцатидневного срока после оперативного вмешательства на амбулаторном этапе лечения летальность составила 2,7 % (23 пациента) от исходного числа пациентов, включенных в исследование. Общая летальность составила 5,2 % (44 пациента).

По результатам морфологического исследования операционного материала у 853 пациентов пожилого и старческого возраста выявлены различные формы острого холецистита: катаральный у 78 (9,14 %), флегмонозный – у 596 (69,87 %), гангренозный – у 179 (20,99 %) пациентов.

Применение эффективного послеоперационного обезболивания с помощью внутритканевой инфузии местных анестетиков в сочетании с применением нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с холецистэктомиями, выполненными через минилапаротомный доступ, позволило уменьшить риск развития летального исхода в 7 раз (ОШ 7,35; (95 % ДИ 2,87 до 18,84) р < 0,0001) (табл. 3).

Тем не менее, проведение эндовидеохирургической холецистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста является фактором повышения частоты развития летальных исходов более чем в 5 раз (ОШ 5,168; (95 % ДИ 2,69 до 9,91) р < 0,0001).

При проведении сравнительной оценки результатов применения внедренных методик интрараневой инфузии местного анестетика в качестве компонента эффективного послеоперационного обезболивания после стандартных лапаротомных и минилапаротомных холецистэктомий проводили среди пациентов пожилого и старческого возраста, закончивших первый (n = 1078) и второй (n = 853) этапы исследования, выявлено, что внедрение эффективных технологий послеоперационного внутрираневого обезболивания с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых и прочих осложнений позволило снизить абсолютный риск неблагоприятного исхода на 15,32 % (95 % ДИ 9,36 до 21,29 %) среди пациентов с классическими лапаротомными холецистэктомиями, позволяя получить эффект от лечения у каждого 7 пациента (NNT – 7 (95 % ДИ 4,7 до 10,7)); ОШ 5,02 (95 % ДИ 2,39 до 10,55), р < 0,0001). Среди пациентов с минилапаротомными холецистэктомиями применение вышеуказанных технологий позволило снизить абсолютный риск неблагоприятного исхода на 11,38 % (95 % ДИ 7,29 до 15,48 %), демонстрируя эффект от лечения у каждого 8–9 пациента (NNT – 8,8 (95 % ДИ 6,5 до 13,7)); ОШ 11,78 (95 % ДИ 4,54 до 30,54), р < 0,0001).

Выводы

1. Применение внутрираневой инфузии местных анестетиков в раннем послеоперационном периоде в сочетании с холецистэктомией из минилапаротомного доступа и классической лапаротомной холецистэктомией позволяет снизить послеоперационную летальность у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

2. На этапе определения характера и объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом необходимо воздержаться от проведения эндовидеохирургических холецистэктомий в пользу сочетания холецистэктомии из минилапаротомного доступа с последующей внутрираневой инфузией местных анестетиков.

Рецензенты:

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 30.12.2014.


Библиографическая ссылка

Кунеевский С.А., Мидленко В.И., Зайцев А.В., Зайцева О.Б., Зубарев А.П., Мидленко О.В. ВЛИЯНИЕ ВИДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ХАРАКТЕРА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА СТРУКТУРУ ЛЕТАЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-10. – С. 1959-1963;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36679 (дата обращения: 20.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074