Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА

Оленева И.Н., Ликстанов М.И., Зинчук С.Ф.

В последние годы отмечается неуклонный рост уровня тиреоидной патологии и тенденция к утяжелению ее течения. Распространенность узловых форм нетоксического зоба в йоддефицитных регионах России достигает уровня 23,8% от всей тиреоидной патологии. Оперативное лечение продолжает оставаться одним из самых востребованных при узловых поражениях щитовидной железы, число операций на щитовидной железе неуклонно возрастает. В связи с этим, врачу приходится чаще встречаться в своей практике с рецидивами зоба после оперативного лечения, частота которых, по данным различных авторов, составляет от 0,5 до 39 %, при этом повторно оперируются от 3,1 до 72 % больных, а также с развитием послеоперационного гипотиреоза, который выявляется в 0,8 - 50 % случаев.

В последние годы развернулась широкая дискуссия относительно целесообразности назначения тиреоидных гормонов после оперативного вмешательства на щитовидной железе для профилактики послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания, продолжительности их приема и дозах. Неоднозначно оценивается характер рецидивирования зоба в зависимости от функциональной активности тиреоидного остатка, в том числе, в экспериментальных работах. Многие аспекты этой проблемы носят дискуссионный характер и требуют дальнейшей разработки.

Цель исследования.

Изучить течение послеоперационного периода у больных с узловым коллоидным зобом и оценить эффективность различных схем фармакологической профилактики послеоперационных осложнений

Материалы и методы исследования.

Объектом клинического исследования послужили 180 больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба (УКЗ), которые были включены в исследование методом случайного отбора. В послеоперационном периоде больные были разделены на 2 группы: I группу (основную) составили 120 больных в возрасте от 18 до 69 лет, из них 91,7 % женщины и 8,3 % мужчины, оперированных по поводу УКЗ, которым проводился комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий на фоне динамического наблюдения в течение 2 лет. II группа (контрольная) в составе 60 человек в возрасте от 21 до 72 лет, из них 88,9 % женщины и 11,1 % мужчины, не получала реабилитационных мероприятий, либо они проводились нерегулярно и в неполном объеме. Через 3 месяца после операции больные I группы разделены на 2 подгруппы. Больным 1 подгруппы назначено профилактическое медикаментозное лечения препаратом тироксина (L - тироксин фирмы «Берлин-Хеми») в дозе 25 -100 мкг/сут (n = 106), больным 2 подгруппы лечение препаратом калия йодида (Калия йодид фирмы «Берлин-Хеми») в дозе 200 мкг/сут (n = 14). Критерием для назначения медикаментозного лечения явился уровень тиреотропного гормона (ТТГ) через 3 месяца после операции и наличие сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца), ограничивающих необходимую дозу препарата тироксина. При нормальных значениях ТТГ назначался препарат йодида калия, при повышенном уровне ТТГ - препарат тироксина.

Через 1 год после операции сформирована третья подгруппа в I группе(n = 13), пациентам которой была назначена комбинированная терапия: препарат тироксина в дозе 50-100 мкг/сут и препарат калия йодида 100 мкг/сут. Критерием для перевода в данную подгруппу явились стойкий эутиреоз и отсутствие отрицательной динамики со стороны тиреоидного остатка в течение года после операции.

Больным обеих групп на различных этапах наблюдения проведено обследование: определение уровня ТТГ, тироксина (Т4), антител к микросомальной фракции (а/т к МФ) методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов реактивов «Тироид ИФА-ТТГ», «Тироид ИФА-Т4», «ИФА-а/т-МФ», ультразвуковое исследование щитовидной железы на приборе «Aloka SSD 1100».

Весь цифровой материал обрабатывался с помощью методов вариационной статистики. Для оценки статистической значимости полученных показателей использовали определения коэффициента достоверности Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. В работе также использованы непараметрические методы: определение коэффициента корреляции Пирсона, критерия соответствия χ2 .

Результаты исследований и обсуждение.

Согласно программе исследования, через 3 месяца после операции по поводу УКЗ проведена клинико-лабораторная оценка тиреоидного статуса у оперированных больных. Клинические признаки гипофункционального состояния щитовидной железы выявлены у 98 больных (54,4%), у 67 пациентов I группы (55,8 %) и у 32 пациента II группы (53,3 %). В обеих группах средний уровень ТТГ превышал нормальные показатели и статистически значимо (p = 0,0037 и р = 0,0058) отличался от исходных величин.

Проведенный анализ функционального состояния щитовидной железы через 1 и 2 года после начала лечебно-профилактических мероприятий при различных схемах ведения больных показал, что уровень концентрации ТТГ у больных во II группе (без медикаментозного лечения) через год после операции был статистически значимо выше (р = 0,022) по сравнению с больными I группы ( 2,4 ± 0,13 мкМЕ/мл) и составил 3,2 ± 0,43 мкМЕ/мл. К концу 2 года наблюдения разница в уровнях ТТГ между I и II группой не только сохранялась статистически значимой, но и нарастала (р = 0,0069). Уровень ТТГ у больных в I группе был равен 2,0 ± 0,13 мкМЕ/мл, у больных во II группе - 3,7 ± 0,58 мкМЕ/мл.

При оценке эффективности различных схем медикаментозного лечения установлены следующие закономерности. Назначение через 3 месяца калия йодида оперированным больным, находящимся в состоянии эутиреоза, способствовало сохранению эутиреоидного состояния у больных через 1 и 2 года после оперативного вмешательства. При этом средний уровень ТТГ через 1 год был равен 1,97 ± 0,21 мкМЕ/мл, через 2 года - 1,73 ± 0,14 мкМЕ/мл, статистически значимо не отличаясь друг от друга. Прием препаратов тироксина в послеоперационном периоде позволил не только ликвидировать имеющийся у части больных послеоперационный гипотиреоз ( средний уровень ТТГ через 3 месяца после операции 4,7 ± 0,36 мкМЕ/мл) и к концу 2 года лечения статистически значимо (р = 0,0021) улучшить показатели ТТГ (2,1 ± 0,31 мкМЕ/мл), но и снизить число больных с диагностически значимым титром а/т к МФ с 21,2 % до 16,4 %. При ведении больных на комбинированной терапии (тироксин + калия йодид) у большинства больных сохранялся эутиреоз, средний уровень ТТГ составил в данной группе через 1 год после начала лечения 1,66 ± 0,27 мкМЕ/мл, что статистически значимо не отличается от исходного уровня.

Через 2 года после оперативного вмешательства на щитовидной железе общее количество больных, получающих препарат йодид калия или его комбинацию с препаратом тироксина, составило 37,5 %, на монотерапии препаратом тироксина осталось 62,5 % пациентов. Через 2 года после оперативного вмешательства средний уровень концентрации ТТГ в I группе оставался в пределах нормальных значений. Не выявлено статистически значимой разницы средних уровней ТТГ на различных схемах медикаментозного лечения.

Обращает на себя внимание более высокие показатели концентрации ТТГ в группе больных на монотерапии препаратами тироксина - 2,1 ± 0,31 мкМЕ/мл, против 1,71 ± 0,14 мкМЕ/мл на монотерапии препаратом йодида калия и 1,66 ± 0,27 мкМЕ/мл на комбинированной терапии. Это связано с присутствием в первой подгруппе больных с ишемической болезнью сердца, получавших переносимую дозу тироксина, которая, однако, не являлась оптимальной для достижения эутиреоза, что в свою очередь привело к повышению среднего уровня ТТГ в данной подгруппе по сравнению с другими.

Эффективность различных схем ведения больных в плане профилактики послеоперационного гипотиреоза подтверждают также результаты исследования уровня Т4, проведенные через 1 год после операции. Средний уровень концентрации Т4 (108,3 ± 1,7 нмоль/л) в I группе с высокой степенью значимости (р = 0,0017) выше уровня Т4 (81,2 ± 2,6 мкМЕ/мл) в группе больных, не получающих медикаментозного лечения.

Проведенный анализ частоты возникновения рецидива узлового зоба в зависимости от факта медикаментозного лечения после операции показал более высокий процент рецидива заболевания во II группе больных (18,3 % против 10,8 % в I группе). Выявлена более тесная зависимость между рецидивом узлового зоба на фоне приема препарата калия йодида по сравнению с приемом препарата тироксина и комбинированной терапией.

Установлена статистически значимая связь (r = + 0,48; р = 0,0068) рецидива узлового зоба с функциональным состоянием тиреоидного остатка. В 48,2 % случаев рецидив узла возникал на фоне послеоперационного гипотиреоза. При этом выявлена статистически значимая зависимость (r = + 0,37; р = 0,023) между уровнем ТТГ через 3 месяца после операции и рецидивом узлового зоба через 2 года у больных, не получавших профилактического медикаментозного лечения, которая, однако, нивелируется его назначением.

Через 2 года от начала исследования было оценено влияние лечебно- профилактических мероприятий на возникновение послеоперационных осложнений в целом. В группе больных, получавших медикаментозное лечение, рецидив узлового зоба составил 10,8 %, что меньше показателя II группы - 18,3 %, однако при расчете критерия согласия χ² не является статистически значимым различием (r = - 0,10; р = 0,12) и может рассматриваться лишь как тенденция к возможному развитию рецидива заболевания при отсутствии факта профилактического медикаментозного лечения.

Развитие послеоперационного гипотиреоза в I группе зарегистрировано в 11,6 % случаев (скрытый гипотиреоз у больных с ишемической болезнью сердца), во II группе - в 25 % случаев (явный и скрытый гипотиреоз), что является статистически значимой разницей (r = - 0,34; р = 0,019) и говорит о влиянии лечебно-профилактических мероприятий на предупреждение возникновения послеоперационного гипотиреоза.

Таким образом, комплекс лечебно - реабилитационных мероприятий оказался достаточно эффективным, особенно у пациентов среднего возраста без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Эффективность мероприятий проявлялась в уменьшении частоты развития рецидивного узлового зоба и послеоперационного гипотиреоза, улучшении течения послеоперационного периода. Результаты исследования показали возможность применения различных схем лечебно-профилактических мероприятий и проведение их в возможно ранние сроки после оперативного вмешательства под наблюдением хирурга и эндокринолога.

Выводы

  1. Течение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба и не получавших профилактического медикаментозного лечения, осложняется развитием послеоперационного гипотиреоза в 25 % случаев и рецидивом узлового зоба в 18,3 % случаев.
  2. Сравнительное изучение вариантов медикаментозного лечения в послеоперационном периоде выявило более высокую эффективность схем, включающих препараты тироксина.
  3. Применение комплекса лечебно - реабилитационных мероприятий снижает риск развития послеоперационного гипотиреоза в 2,2 раза и рецидива заболевания в 1,7 раза.

Библиографическая ссылка

Оленева И.Н., Ликстанов М.И., Зинчук С.Ф. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА // Фундаментальные исследования. – 2005. – № 6. – С. 99-101;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=6246 (дата обращения: 06.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074