Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

INFECTION COMPLICATIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIPLE AND COMBINED INJURIES

Khromov A.A. 1 Linnik S.A. 2
1 FBUS KB № 122 L.G. Sokolova FMBA of Russia
2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov under the Ministry of Public Health of the Russian Federation
Проведен анализ методов лечения и обследования 913 больных с множественной и сочетанной травмой. Выявлена высокая вероятность развития местных и висцеральных инфекционных осложнений у этих больных на фоне развития травматической болезни и её декомпенсации. Рассмотрены этапы хирургического лечения и сроки окончательной стабилизации костных отломков. Непосредственные результаты лечения изучены у всех 913 больных, отдалённые у 868 (95 %) больных с применением интегральной оценки результатов лечения пострадавших с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. При анализе причин инфекционных осложнений у больных в контрольной группе (315) выявилось отсутствие понимания развития травматической болезни у больных с множественной и сочетанной травмой, опасности первичной декомпенсации травматической болезни. Лечение больных с множественной и сочетанной травмой требует весь период интенсивных противошоковых мероприятий лечения травматической болезни. При этом необходимо выбирать наиболее щадящий способ стабилизации отломков в качестве первичного остеосинтеза. Окончательный остеосинтез у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей с множественной и сочетанной травмой выполняется после стабилизации общего и местного статуса.
The analysis of treatment was done for 913 patients with multiple and combined injuries. The high-probability infection complications with the development of wound dystrophy and its decompensation were discovered. The stages of surgical treatment and final stabilization of the fragments of long bones by the time were reviewed. The immediate and remote results of the treatment were studied with help of the modified table of Neer-Grantham-Shelton. When analysing the causes of infectious complications in patients in the control group (315) revealed a lack of understanding of traumatic disease development in patients with multiple and combined injury, the primary risk of decompensation traumatic disease. Treatment of patients with multiple and combined injury requires intensive antishock measures the entire period of treatment of traumatic disease. Final fixation in patients with open fractures of long bones with multiple and combined injury is performed after stabilization of General and local status.
fractures of long bones
multiple and combined injuries
wound dystrophy
1. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A. – Polytravma, 2010, no. 1, pp. 5–9.
2. Girshin S.G. Klinicheskie lektsii po neotlozhnoy travmatologii [Clinical lectures on emergency traumatology]. Moscow, Azbuka, 2004. 543 p.
3. Kostyuchenko F.D., Velskikh F.N., Tulupov F.N. Intensivnaya terapiya posleoperatsionoy ranevoy infektsii I sepsisa [Intensive therapy of postoperative wound infection and sepsis]. SPb., Foliant, 2000. 448 p.
4. Sokolov V.A., Mnozhestvennye I sochetannye travmy [Multiple and combined injuries]. Moskow, GEOTAR-Media, 2006. рр. 411.
5. Shaposhnikov Y.G. – Ortopediy, travmatologiy I protezirovanie – Orthopedics, traumatology and prosthetics, 1989, no. 9, pp. 65–70.
6. Matthes G. et al. Early death of the severely injured patient – a retrospective analysis // Z. Blatt. Chir. 2001. Bd 126, H 12. pp. 995–999.
7. Sckalea T.M., Boswell S.A., Scott I. External fixations as a bridge to intra-medullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics // J. Trauma. 2000. Vol. 48, no. 4. pp. 613–624.
8. Yokoyama K., ltoman M., Shindo M. Deep infection and fracture healing in immediate and delayed locked intramedullary nailing for open femoral fractures // Orthopedics. 1999. – Vol. 22, no. 5. pp. 485–490.

Лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой представляет одну из наиболее трудных задач в травматологии, характеризуется высокой летальностью – 33,89 %, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности – 43,4 % [1, 4, 5, 6]. Для них характерно развитие жизнеугрожающих состояний; наличие синдрома взаимного отягощения; высокая частота развития общих осложнений, более тяжелое протекание раневого процесса, нарушение консолидации отломков и неудовлетворительный результат восстановления функции поврежденных конечностей. В настоящее время происходит широкое распространение современных технологий малоинвазивного внутреннего остеосинтеза. Взамен классического внутреннего и внешнего остеосинтеза они широко применяются в травматологических отделениях многопрофильных стационаров, что значительно расширяет показания для хирургического лечения больных с множественной и сочетанной травмой [2, 3, 7, 8].

Целью данного исследования являлся анализ причин инфекционных осложнений при лечении больных с множественной и сочетанной травмой. Изучение этапов хирургического лечения и сроков окончательной стабилизации костных отломков с целью профилактики инфекционных осложнений и снижения количества неудовлетворительных результатов.

Материалы и методы исследования

Клинический материал исследования составил 913 пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Началу работы предшествовал ретроспективный анализ результатов лечения 329 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, находившихся в стационаре с 2001 по 2006 г. (контрольная группа), у которых были использованы традиционная тактика лечения данной патологии. При лечении повреждений опорно-двигательного аппарата в этой группе преобладал консервативный метод. На первом этапе большинству пострадавшим была выполнена иммобилизация гипсовой повязкой или наложено скелетное вытяжение. Выполнение окончательного остеосинтеза значительно задерживалось в связи с необходимостью лечения осложнений, развившихся из-за неадекватной и недостаточно активной травматологической хирургической тактики на реанимационном этапе, включающей в себя преимущественно консервативные методы стабилизации отломков.

Собственные клинические наблюдения основаны на результатах лечения 584 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, лечившихся на клинических базах СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2007 по 2013 г. (основная группа). В этой группе при лечении пострадавших использовалась усовершенствованная тактика оказания травматологической хирургической помощи, основанная на объективных критериях тяжести травм и состояния пострадавших, а также широком применении предложенных нами методов и устройств, с целью создания условий для раннего восстановления функций конечностей. Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой в основной и контрольной группах представлено в табл. 1.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведённый анализ показал, что в контрольной группе у пострадавших с сочетанной травмой для стабилизации отломков на реанимационном этапе чаще всего (в 131 случае, или 60,4 %) применяли консервативные методики. Из оперативных методов чаще всего использовали внеочаговый остеосинтез, который применили у 41 пострадавшего (18,8 %). Данный вид остеосинтеза использовался, как правило, в качестве временной фиксации отломков до стабилизации состояния больного. После оказания медицинской помощи на реанимационном этапе больные были переведены на профильное отделение. Основным способом остеосинтеза на профильном отделении был внутренний остеосинтез в 49 случаях (59 %) в отдалённом периоде травмы после использования консервативных методов иммобилизации.

При переводе на профильное отделение часть пострадавших с сочетанной травмой имела различного рода осложнения.

Помимо постгеморрагической анемии у 45 пострадавших (20,7 %), имелись осложнения инфекционного характера: местные – пролежни, нагноения в области спиц в 12 случаях (5,5 %); висцеральные – пневмонии, циститы, тромбофлебиты в 16 случаях (7,4 %). Осложнения ортопедического характера: смещение костных фрагментов в гипсовой повязке, неустранённое смещение в аппарате внешней фиксации, несостоятельность внешней фиксации, контрактуры в смежных суставах в 37 случаях (17 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 2.

У пострадавших с множественными повреждениями структура осложнений была иной. В этой группе было всего 16 пострадавших (14,3 %), находившихся в тяжёлом состоянии и состоянии средней тяжести (ВПХ-СП – от 18 и выше). В основном с нестабильными переломами костей таза – 9 случаев (8 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 3.

Проведённый анализ выявил значительное влияние развившихся осложнений на сроки и методы выполнения окончательного остеосинтеза. Средние сроки подготовки к операциям окончательного остеосинтеза для пострадавших с множественными повреждениями составили 13,4 суток после травмы. Для пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и переломами костей таза время предоперационной подготовки составило 32,5 суток.

У 88 пострадавших (56,2 %), получивших тяжёлую сочетанную или множественную травму, окончательный остеосинтез на профильном отделении выполняли после лечения общих осложнений и коррекции основных показателей гомеостаза, что, несомненно, отрицательно сказалось на сроках консолидации и функциональных результатах лечения.

Интегральная оценка результатов лечения пострадавших производилась с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. Отдалённые результаты лечения больных с сочетанной травмой удалось проследить у 209, с множественной травмой у 106 пострадавших, и они представлены в табл. 4.

Для улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой были проведены экспериментальные исследования и предложены новые устройства и методы хирургического лечения, ставшие основой усовершенствованной тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) или damage control пострадавших с множественной и сочетанной травмой. С целью оценки эффективности предложенной тактики проведён сравнительный анализ основных лечебных мероприятий, осложнений, результатов и сроков лечения пострадавших в основной и контрольной группах.

Таблица 1

Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой

Группы пострадавших

Характер повреждений

Всего

Сочетанная травма

Множественная травма

n

%

n

%

n

%

Контрольная группа

217

65,96

112

34,04

329

100,0

Основная группа

356

60,96

228

39,04

584

100,0

Итого

573

62,8

340

37,2

913

100,0

Примечание. n – число наблюдений.

Таблица 2

Характеристика осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями

Виды осложнений

Частота

n

%

Постгеморрагическая анемия

45

20,7

Осложнения инфекционного характера, в том числе:

28

12,9

Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни

12

5,5

Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты

16

7,4

Осложнения ортопедического характера, в том числе:

37

17

контрактуры в смежных суставах

12

5,5

смещение костных фрагментов в гипсовой повязке

12

5,5

неустранённое смещение в аппаратах внешней фиксации

8

3,7

несостоятельность внешней фиксации

5

2,3

Примечание. n – количество наблюдений.

Таблица 3

Характеристика осложнений у пострадавших с множественными повреждениями

Виды осложнений

Частота

n

%

Постгеморрагическая анемия

18

16

Осложнения инфекционнного характера, в том числе:

13

11,6

Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни

8

7,1

Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты

5

4,5

Осложнения ортопедического характера, в том числе:

35

31,2

контрактуры в смежных суставах

26

24,5

смещение костных фрагментов в гипсовой повязке

12

10,7

неустранённое смещение в аппаратах внешней фиксации

6

5,4

несостоятельность внешней фиксации

5

4,5

Примечание. n – количество наблюдений.

Таблица 4

Результаты лечения больных контрольной группы

Результаты лечения

Всего

n

%

Хорошие

147

46,7

Удовлетворительные

116

36,8

Неудовлетворительные

52

16,5

Итого

315

100

В результате сравнительного анализа лечебных мероприятий было выявлено увеличение хирургических вмешательств у пострадавших в основной группе. Сравнительная характеристика методов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах приведена в табл. 5.

Как видно из табл. 5, доля хирургических вмешательств в основной группе в 1,6 раза больше, чем в контрольной (88,4 % и 54,4 % соответственно).

Помимо этого изменилась структура способов остеосинтеза, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. В основной группе уменьшилось количество внеочагового остеосинтеза как окончательного метода лечения и в 1,5 раза увеличилось количество внутреннего остеосинтеза, в основном за счёт трансформации внешней фиксации на внутренний интрамедуллярный, более выгодный в функциональном отношении, остеосинтез – 398 (77,1 %) наблюдений. Сравнительная характеристика методов лечения, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах, представлена в табл. 6.

Использование усовершенствованных устройств и методов остеосинтеза позволило увеличить их количество на первом этапе ЗМХЛ. Увеличение операций внутреннего остеосинтеза на раннем этапе, в сравнении с контрольной группой, не приводило к возникновению инфекционных или ортопедических осложнений, что связано с научно обоснованным подходом ЗМХЛ пострадавших с множественной и сочетанной травмой.

Сравнительная оценка инфекционных осложнений в период стационарного лечения демонстрирует снижение количества, как местных, так и висцеральных инфекционных осложнений (табл. 7).

Как видно из табл. 7, количество местных инфекционных осложнений уменьшилось почти в два раза. В основном за счёт активной хирургической тактики, ранней хирургической реанимации и реабилитации. Количество висцеральных осложнений снизилось благодаря опережающей интенсивной терапии и грамотным организационным и эпидемиологическим мероприятиям.

Таблица 5

Сравнительная характеристика методов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах

Методы лечения

Контрольная группа

Основная группа

n

%

n

%

Консервативное лечение

179

54,4

68

11,6

Оперативное лечение

150

45,6

516

88,4

Итого

329

100

584

100

Примечание. n – количество наблюдений.

Таблица 6

Сравнительная характеристика методов лечения, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой

Наименование операций

Частота в контрольной группе

Частота в основной группе

n

%

n

%

Внеочаговый остеосинтез

65

43,3

87

16,7

Внутренний остеосинтез

85

56,7

429

83,3

Итого

150

100

516

100

Примечание. n – количество операций.

Таблица 7

Сравнительная характеристика инфекционных осложнений у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в контрольной и основной группах

Виды осложнений

Частота в контрольной группе

Частота в основной группе

n

%

n

%

Осложнения инфекционного характера, в том числе:

41

12,5

38

6,5

Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни

20

6,1

18

3,1

Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты

21

6,4

20

3,4

Таблица 8

Результаты лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах

Результаты лечения

Контрольная группа

Основная группа

n

%

n

%

Хорошие

147

46,7

337

60,9

Удовлетворительные

116

36,8

147

26,6

Неудовлетворительные

52

16,5

69

12,5

Итого

315

100

553

100

Отдалённые результаты лечения изучались в период от 1,5 до 3 лет после травмы. При этом были обследованы 553 (94,7 %) больных основной группы. С сочетанной (334) и множественной (219) травмой. Сравнительная оценка результатов лечения пострадавших в контрольной и основной группах представлена в табл. 8.

Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями с использованием интегральной шкалы Neer-Grantham-Shelton показал увеличение хороших результатов на 14,2 % , уменьшение доли неудовлетворительных результатов на 4 % в основной группе.

Заключение

Таким образом, применение разработанных новых устройств, методов и тактики ЗМХЛ при лечении пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями от традиционной лечебной тактики отличается следующим:

1) максимальной хирургической активностью в рамках ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой;

2) применением малоинвазивных хирургических методов фиксации костных отломков на первом и втором этапе ЗМХЛ в ряду неотложных и срочных оперативных вмешательств – «хирургической реанимации»;

3) использование тактики опережающей интенсивной терапии и этапного формирования непересекающихся потоков больных с инфекционными осложнениями на втором и третьем этапе ЗМХЛ;

4) широкое использование тактики ЗМХЛ у пострадавших с множественной и сочетанной травмой с использованием методик малоинвазивного, атравматичного внутреннего остеосинтеза;

5) широким использованием трансформации внешней фиксации на внутренний интрамедуллярный, более выгодный в функциональном отношении, остеосинтез;

6) ранней «хирургической реабилитацией» после атравматичного стабильного остеосинтеза.

Сравнительная оценка результатов лечения указывает на снижение количества осложнений, сокращение сроков стационарного лечения, уменьшение времени нетрудоспособности, увеличение хороших анатомо-функциональных результатов лечения у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями основной группы. Причиной этого стало использование научно обоснованных методик и тактики ЗМХЛ. Применение новых разработанных устройств и методов значительно расширили возможности ранней «хирургической реанимации» и «хирургической реабилитации», составивших основу концепции раннего функционального лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями.

Рецензенты:

Кащенко В.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, заместитель главного врача по хирургической помощи КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, г. Санкт-Петербург;

Ткаченко А.Н., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.