По данным статистических исследований, сахарным диабетом страдает около 4 % населения. В России число лиц с нарушением углеводного обмена приближается к 8 млн [1, 2]. Наряду со столь высокой распространенностью сахарный диабет является одной из основных причин ранней инвалидизации и смертности больных трудоспособного возраста [3, 4, 5]. Проявления атеросклеротического поражения артерий не являются специфическими осложнениями сахарного диабета [6, 7]. Но при этом атеросклероз на фоне сахарного диабета имеет ряд особенностей, которые чаще всего трактуются как диабетическая макроангиопатия. Особенности атеросклеротического процесса: поражение дистальных артерий, агрессивное течение, мультисегментарная локализация стенозов, развитие процесса в более молодом возрасте, сопоставимая по частоте заболеваемость мужчин и женщин. В связи с этим важное значение в лечении атеросклероза при сахарном диабете приобретает комплексный подход с использованием как предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и эффективной фармакотерапии в послеоперационном периоде [8].
Потребность в хирургической помощи больным сахарным диабетом достаточно велика. Склонность к гнойно-воспалительным процессам, большая распространенность диабетических ангиопатий, особенно у лиц, длительно болеющих сахарным диабетом, вызывает необходимость оперативных вмешательств в связи с абсцессами, флегмонами, диабетической гангреной нижних конечностей. Нередко перечисленные состояния сопровождаются выраженной декомпенсацией сахарного диабета, к тому же само оперативное вмешательство, наркоз, эмоциональная реакция являются стрессовыми факторами, усугубляющими нарушение метаболизма. Склонность к катаболическим процессам, нарушения в иммунной системе, а также наличие ангиопатий осложняют послеоперационное течение, которое часто сопровождается замедлением заживления и инфицированием ран.
Метаболический стресс, сопутствующий общему наркозу и оперативному вмешательству, обычно сопровождается подавлением секреции инсулина и активацией контринсулиновых факторов, что способствует снижению чувствительности тканей к инсулину, развитию острой инсулинорезистентности. Эндокринный и метаболический эффекты операции проявляются усилением катаболизма, что приводит к гипергликемии и кетогенезу. Вынужденное голодание, пропуски приема пищи, отсутствие аппетита в послеоперационный период усиливают проблему гипогликемии. В связи со всем вышеперечисленным больные сахарным диабетом при необходимости оперативного вмешательства нуждаются в тщательном обследовании и лечении до, во время и после операции.
Наличие сахарного диабета не является противопоказанием для выполнения оперативного вмешательства любого плана, особенно, если оно обусловлено жизненными показаниями и касается спасения конечности.
Главным условием для операций непрямой реваскуляризации является достижение компенсации сахарного диабета. У больных сахарным диабетом 2 типа в день операции сульфаниламидные препараты отменяют. Операцию проводят на фоне внутривенного капельного введения 5 %-го раствора глюкозы и 6-8 ЕД инсулина простого действия каждые 6 ч. Уровень гликемии контролируют каждые 2 ч, в соответствии с ее содержанием корригируют дозу инсулина или скорость введения и концентрацию глюкозы. Такое лечение проводят, пока больной не переходит на самостоятельное питание. Затем больного переводят на комбинированную терапию пероральными сахароснижающими средствами (бигуаниды противопоказаны) и инсулином или монотерапию инсулином.
При операциях непрямой реваскуляризации у больных, находящихся на инсулинотерапии, тактика лечения может быть следующая. Утром до операции проверяют уровень гликемии. В зависимости от ее показателей вводят от 1/3 до 1/2 утренней дозы инсулина и подключают постоянное внутривенное введение 5 %-го раствора глюкозы со скоростью 1 л в течение 8 ч. За сутки больной получит в среднем 150 г глюкозы, что предупреждает развитие кетоза и гипогликемии. Контроль за уровнем гликемии осуществляют каждые 2 ч, при необходимости - каждый час. Вводят только инсулин простого действия. Ориентиром дозы инсулина служит исходная - суточная доза до операции. Инсулин можно вводить подкожно или внутримышечно каждые 5-6 ч (при суточной дозе 40 ЕД, в каждой инъекции -
10 ЕД простого инсулина). В зависимости от получаемых каждые 1-2 ч показателей гликемии проводят корректировку дозы инсулина или скорости введения и концентрации глюкозы. Предпочтительно внутривенное введение инсулина, что позволяет легче корректировать его дозу.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, критической ишемией при нереконструктивных дистальных формах поражения на фоне сахарного диабета с применением направленного транспорта простагландина Е1, введением Вессел-дуэ-ф и актовегина, периоперационной гипогликемической терапии, описанной выше, и операций, направленных на улучшение коллатерального кровотока.
Пациентам, у которых не было возможности для реконструктивного сосудистого вмешательства после предоперационной подготовки, выполнялись операции непрямой реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, остетрепанации большеберцовой кости, артериализация венозной системы конечности) с консервативным лечением в послеоперационном периоде. Пациентам проводили направленный транспорт простагландина Е1 через день, чередуя его с введением препарата Вессел-дуэ-ф 600 ЛЕ и 20 % актовегина.
Методика направленного транспорта заключалась в проведении сеанса плазмафереза с применением рефрижераторной центрифуги Sorvall RC 3BP. В качестве контейнеров для доставки простагландина использовались эритроциты, лейкоциты и тромбоциты аутокрови благодаря их тропности к препарату, что, кроме всего, делало методику доступной для использования. В полученную общеклеточную фракцию добавляли 2 мл АТФ. Включение препарата в клетки крови осуществлялось под влиянием низкоинтенсивного лазерного облучения установкой АЛОУ-2 мощностью 1,2 мВт в течение 20 минут. Использовали препарат вазапростан в дозе 40 мкг/сеанс. Вазапростан был выбран за счет его высокой эффективности, обусловленной разнонаправленным его действием на гемореологию, атерогенез и гемодинамику сосудистого русла. Сеансы направленного транспорта проводились через сутки, курс лечения включал 5 сеансов.
В исследование были включены 36 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета в возрасте от 38 до 62 лет. Среди них было 27 (75 %) мужчин и 9 (25 %) женщин, при этом 20 человек имели сахарный диабет 2 типа, а 16 больных страдали сахарным диабетом 1 типа. Проведено сравнение 2 групп больных. В 1 группу (контрольную) вошли 15 (41,7 %) пациентов, которым были выполнены операции непрямой реваскуляризации с проведением в послеоперационном периоде стандартного курса консервативного лечения. Во 2 группу вошли 21 (58,3 %) пациентов, которым после операций непрямой реваскуляризации проводился курс направленного транспорта простагландина Е1 с введением препарата Вессел-дуэ-ф 600 ЛЕ и 20 % актовегина.
Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся клинически: купирование болей покоя, заживление язвенных дефектов, дефектов после малых ампутаций и клинико-инструментальным исследованием - анализ липидного спектра, гликемии, гемостазиологических параметров, дуплексным сканированием с измерением количественных показателей.
Результат считался «хорошим» при купировании болей покоя, заживлении язвы или дефекта после малой ампутации; «удовлетворительным» при уменьшении или купировании болей покоя, неполном заживлении язвы, исчезновении повышенной чувствительности конечности к холоду; «неудовлетворительный» при отсутствии положительной динамики в течение лечения, сохранении болей покоя на прежнем уровне, незаживление язвы или дефекта после малой ампутации, что требовало выполнения высокой ампутации конечности.
В 1 группе (контрольной) были получены: хороший результат у 3 (20 %) больных, удовлетворительный - у 5 (33,3 %) пациентов, неудовлетворительный - у 7 (46,7 %) человек; во 2 группе: хороший результат у 4 (19 %) больных, удовлетворительный - у 11 (52,4 %) пациентов, неудовлетворительный - у 6 (28,6 %) человека.
Таким образом, использование направленного транспорта простагландина Е1 и с чередованием введения препарата Вессел-дуэ-ф 600 ЛЕ и 20 % актовегина, периоперационной подготовки и операций непрямой реваскуляризации у больных с тяжелейшей сочетанной патологией хронической критической ишемией нижних конечностей и диабетической макроангиопатией позволило получить положительный результат (купирование или уменьшение болей покоя и заживление язвенных дефектов) у 71,4 % пациентов. что открывает новые перспективы в лечении таких больных.
Рецензенты:
Григорьев С.Г., д.м.н., профессор, консультант отделения краткосрочного пребывания больных ММУ МСЧ №14 г. Самара;
Борисов А.И., д.м.н., ординатор хирургического отделения №4 ММУ Городской больницы №8, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 10.11.2011.