Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В настоящее время особенно остро стоит вопрос заболеваемости хроническими вирусными гепатитами у детей и подростков. Инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (HBV), - одно из наиболее часто встречаемых инфекционных заболеваний [4]. Эпидемиологическая ситуация заболеваемости хроническим вирусными гепатитами у детей остается важной и пока нерешенной проблемой общества. Только комплексное обследование пациента с учетом анамнеза, клинического и биохимического обследования позволяет установить фазу инфекции, часто требуется динамическое наблюдение.

Цель работы - оценить клинические особенности течения хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) у детей и подростков в репликативную фазу по данным детского инфекционного отделения ММУ ГКБ № 2 им. Н.А. Семашко.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 206 детей с ХВГВ в возрасте от 7 месяцев до 18 лет. В соответствии с поставленным диагнозом больные ХВГ были разделены на две фазы: репликативная и интегративная. Из обследованных детей у 34,5% с ХВГВ наблюдалась фаза репликации.

Были проведены наблюдения детей и подростков, больных ХВГВ, с применением общеклинических, биохимических, инструментальных методов исследования. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994 г.) и МКБ 10 пересмотр (1995 г.) (Международная статистическая классификация, 1995 г.) [5, 7].

Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Этиологическая связь хронических форм заболевания у всех больных HBV была обоснована выявлением в сыворотке крови маркеров.

Полученные в ходе работы данные регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной обработки.

Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13.

При ХВГВ у детей и подростков тяжесть состояния варьировалась от удовлетворительного до тяжелого. В 83,1% детей констатировали состояние средней тяжести.

Клиническая картина ХВГВ у наблюдаемых нами больных характеризовалась малосимптомностью (табл. 1). Именно этим можно объяснить тот факт, что большинство больных были выявлены «случайно» при обследовании по поводу сопутствующего заболевания.

Клинические проявления у детей с хроническим вирусным гепатитом В

У 22,9% в репликативную фазу имелись сопутствующие заболевания: онкогематологические заболевания - 12,7%, бронхиальная астма - 3,4%, пиелонефрит - 3,4%, лямблиоз - 3,4%.

Среди основных клинических синдромов наблюдались астеновегетативный, диспепсический, болевой, гепатомегалия, геморрагический. Ребенок предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, периодически - носовые кровотечения, боли в животе ноющего характера и диспептические явления, не связанные с приемом пищи или физической нагрузкой [3].

Совокупность симптомов интоксикации у детей с ХВГВ обозначалась как астеновегетативный синдром, который проявлялся жалобами на быструю утомляемость, слабость, головные боли и снижение аппетита и отмечался у 32 (27,12%) детей и подростков.

Диспепсические (тошнота, горечь во рту, нарушения стула) симптомы встречались редко. На наличие тошноты и горечи во рту жаловались 10,17% детей и подростков.

Болевой синдром встречался редко. Анализируя жалобы наших пациентов, можно увидеть, что чаще предъявлялись жалобы на боли в животе 13,56%. Болевые ощущения, прежде всего, можно объяснить выявленными изменениями со стороны желчевыводящих путей в виде дискинезии, панкреатита, холецистита. Боли в животе были связаны с наличием сопутствующей патологии (87,1%): с дискинезией желчевыводящих путей (64,5%), гастродуоденитом (66,0%), панкреатитом (6,5%), лямблиозом (1,6%).

Геморрагический синдром не относился к частым клиническим проявлениям. Так, носовые кровотечения отмечались у 5,1% больных.

Желтуха кожи и склер зарегистрирована у 3,4% детей и подростков. Визуальные маркеры хронизации: кожные телеангиоэктазии, пальмарная эритема встречались у больных редко (3,4%).

Гепатомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени. Гепатомегалия отмечалась при осмотре у 50,8% (увеличение печени 1-3 см) и у 8,5% больных печень была увеличена свыше 3 см. Спленомегалия, характеризующая генерализованную реакцию ретикуло-эндотелиальной системы, наблюдалась - у 6,8%. Частота встречаемости основных клинических синдромов ХВГВ у детей и подростков представлена на рис. 1.

Анализ биохимических показателей крови является показателем состояния гепатобилиарной системы. Об активации патологического процесса можно судить по уровню аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови, который отражает степень поражения печени [2].

Для диагностики и прогнозирования течения хронического вирусного гепатита клиницисты чаще всего используют цитолитический синдром (определение АлАТ, АсАТ).

Данные лабораторно-инструментального обследования больных представлены в табл. 2.

Основные биохимические показатели у детей и подростков с ХВГВ

Примечание. Уровни достоверности различия с контролем: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.

О наличии цитолитического синдрома мы судили по изменению уровня аминотрансфераз (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Он отмечался у больных с ХГВ в 43,2% случаев. Повышение уровня АлАТ в 1,5-2 раза относительно нормальных значений было выявлено у 30 детей ,3-10 раз - у 3 пациентов. Высокий уровень АлАТ (более чем в 10 раз нормы) выявлен при поступлении у 3 детей и подростков. Степень выраженности трансфераземии в отдельные периоды болезни может существенно варьироваться, а для некоторых больных свойствен монотонный уровень активности ферментов. По определению Ющук Н.Д., Климовой Е.А., Знойко О.О. и др. (2010) [9], при хроническом гепатите В уровень АлАТ может быть больше нормы или волнообразно повышенный. Это, возможно, объясняет отсутствие значительной гиперферментации у наблюдаемых нами больных.

Примерно у 15-30% детей, заразившихся в раннем детском возрасте, хроническая HBV-инфекция протекает с клинической симптоматикой и повышением активности АлАТ [8].

О присутствии холестатического синдрома свидетельствовало повышение общего билирубина в сыворотке крови, повышение содержания холестерина, активности щелочной фосфатазы. Холестаз выявлялся более чем у 33,4%.

Отражением пигментной функции печени является содержание в сыворотке крови билирубина и продуктов его восстановления. Синдром Жильбера наблюдался у 14,3% детей. Увеличение уровня общего билирубина более 21 мкмоль/л отмечено у 15,3% наблюдаемых больных.

У 89,1% больных отмечалось повышение щелочной фосфатазы, что является показателем холестаза.

Мезенхимально-воспалительный синдром, характеризующийся повышением α, ß-глобулинов, тимоловой пробы в сыворотке крови, встречался в наших наблюдениях у 54,2% детей и подростков. При этом отмечалось повышение тимоловой пробы у 62% детей.

При рассмотрении содержания общего белка и белковых фракций у больных ХВГВ отмечено, что гиперпротеинемия наблюдалась у 38,4% больных, гипоальбуминемия выявлена у 69,2%, что отражает нарастающее повреждение печени. Повышение γ-глобулинов у детей и подростков наблюдалось в 21,7%, что характерно для ХВГВ в стадии обострения.

Всем нашим пациентам было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. По результатам ультразвукового исследования имелись изменения в виде неоднородности эхоструктуры, повышения эхогенности, усиления сосудистого рисунка, аномалии развития в виде перегибов шейки, тела и дна, наличие перетяжек желчного пузыря, которые представлены в табл. 3.

Характеристики печени по данным ультразвукового исследования у детей и подростков

Фиброгастродуоденоскопические исследования позволили установить у многих обследованных больных ХВГВ признаки хронического воспаления слизистой желудка в виде гастритов и дуоденитов 83,6%. Поверхностные и полные эрозии были обнаружены на слизистой антрального отдела желудка - 8,3%. Нарушения двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных были представлены дуодено-гастральным рефлюксом - 12,7% в репликативную фазу. Поверхностные и полные эрозии были обнаружены на слизистой антрального отдела желудка - 8,3%.

Так же, как и у И.П. Барановой и соавт. (2007) [1], С.С. Сафарова (2007) [6], гепатит В был верифицирован у нас методами ИФА и ПЦР.

1. Хронический вирусный гепатит В у 54,3% детей и подростков протекает преимущественно в стертой малосимптомной форме, без желтухи, с незначительными отклонениями от нормы биохимических показателей функций печени.
2. Фаза репликации характеризовалась наличием выраженных биохимических синдромов, характерных для хронического вирусного гепатита В.
3. К числу частых осложнений относятся холециститы, холангиты, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатиты, которые наблюдаются при ХВГВ у детей и подростков.
4. У 22,9% в репликативную фазу ХВГВ у детей и подростков имелись сопутствующие заболевания.

• Мазур Л.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара;
• Печкуров Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара.

Работа поступила в редакцию 23.02.2012.