Адекватное формирование системы мать-плацента-плод зависит от имплантации плодного яйца, цитотрофобластической инвазии, а также последующей трансформации спиральных артерий. Результаты исследований, выполненных в последние годы, показали, что формирование внутриутробного страдания закладывается в ранние сроки гестации, когда неблагополучие организма женщины, состояние эндо- и миометрия обусловливают неполноценное формирование эмбриона, плода и внезародышевых образований: околоплодной среды, пуповины, плаценты, плацентарного ложа. В связи с этим важным является неинвазивное исследование эндометрия в период имплантации бластоцисты. Нарушение формирования сосудистой системы слизистой матки сопровождается структурными изменениями последней; условия для имплантации эмбриона значительно снижаются [1]. Метод допплерометрического исследования кровотока в фетоплацентарной системе является безопасным, относительно простым и одновременно высокоинформативным в оценке ее функциональных резервов [1, 3].
С целью изучения клинической значимости трехмерной допплерометрии при физиологически протекающей и осложненной угрозой прерывания в ранние сроки гестации беременности обследовано 89 беременных. У 59 женщин беременность наступила в позднем репродуктивном возрасте (группа А), а 30 женщин составили беременные в возрасте до 35 лет (группа В). Средний возраст группы А составил 37,6 ± 1,9 лет, группы В - 26,3 ± 2,6 года. В течении гестации у 22 беременных старшего репродуктивного возраста и у 13 женщин молодого возраста были выявлены клинические проявления угрозы прерывания беременности (группа С). Ультразвуковым подтверждением указанной патологии явилось наличие ретрохориальной гематомы, гипертонус матки и укорочение длины шейки матки. У остальных 37 и 17 женщин соответственно беременность протекала без осложнений.
Ультразвуковое исследование проводилось в 1 триместре в скрининговые сроки (11-13,6 недель беременности). Помимо рутинного скринингового обследования плода, включающего фетометрию, оценку размеров носовой кости, толщины воротникового пространства, подсчета частоты сердечных сокращений, кровотока в венозном протоке плода, определялась локализация и толщина хориона, расстояние от нижнего края хориона до внутреннего зева. Дополнительно в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) проводили визуализацию маточных сосудов и с помощью спектрального допплера исследовались показатели гемодинамики в маточных артериях (МА). Определяли следующие уголнезависимые показатели кровотока: пульсационный индекс (PI) в обеих маточных артериях (D - правая, S - левая) и систоло-диастолическое отношение (S/D) в указанных сосудах. Оценку кровотока в маточных сосудах проводилось согласно рекомендациям международного Фонда Медицины Плода (FMF). С использованием специальной трехмерной программы VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis), проводился подсчет объема хориона, а также оценивалась его сосудистая сеть на основании определения индекса васкуляризации VI (Vascularization Index), индекса кровотока FI (Flow Vascularization Index) и васкуляризационно-поточного индекса VFI (Flow Index).
Изучение полученных результатов показателей маточно-плацентарного кровотока выявило отсутствие достоверных различий в значениях пульсационного индекса и систоло-диастолического соотношения у беременных указанных групп. Однако было отмечено, что динамика значений PI с развитием беременности с 12 до 14 недель в группах А и С имела тенденцию к росту (с 1,35 до 1,55 в группе А и с 1,25 до 1,8 в группе С), что может явиться прогностическим признаком патологического течения беременности и формирования первичной фетоплацентарной недостаточности. Пульсационный индекс маточных артерий отражает степень инвазии трофобласта в спиральные артерии. По мнению Мартин А.М. и соавт., увеличение пульсационного индекса (PI) в маточных артериях с 11 до 14 недель имеет чувствительность 11,7% при рождении плодов массой тела менее 10 процентиль и 27,8% для плодов с задержкой внутриутробного плода (ЗВРП), родоразрешенных в 32 недели беременности [5]. Другие авторы сообщают о чувствительности данного индекса 24 и 16% соответственно [3, 4, 8]. Согласно результатам исследований L. Poon и др. [7], в группе пациенток с ЗВРП в 1 триместре отмечалось достоверное повышение PI в МА до 1,087 МоМ в сравнении с группой контроля.
С развитием беременности от 11 до 13,6 недель наблюдается значительное увеличение объема хориона от 12,3 до 163 см³. В зависимости от срока беременности наиболее значимые изменения наблюдались для значений индексов VI и VFI. Указанные индексы имели различия у беременных позднего и молодого возраста. С целью получения значимых результатов исследования показатели объемного кровотока подверглись дальнейшей математической обработке с вычислением медианы индексов VI, FI и VFI.
Среднее значение VI для беременных старше 35 лет было равно 5,7%, VFI - 2,0, а у беременных более молодого возраста соответственно 6,9% и 2,5, что указывает на снижение объемного кровотока у беременных позднего репродуктивного возраста. При исследовании индексов объемного кровотока при угрозе прерывания беременности в группе С выявлено нарушение кровотока в формирующемся хорионе во всех наблюдениях: VI - 3,6%, VFI - 1,1. Проведенный анализ свидетельствует о достоверных различиях значений индексов объемного кровотока у беременных обследуемых групп. Нарушение формирования сосудистой сети хориона выражалось в достоверно значимом (р < 0,05) снижении показателей VI, FI ,VFI в группе А и С.
По мнению В.И. Краснопольского и др., [1] при угрозе прерывания беременности объемный кровоток в хорионе снижается на 18-78% от нормы. Снижение данных показателей более чем на 55% не поддается полноценной медикаментозной коррекции и во всех случаях ведет к патологическому течению беременности в поздние сроки. Исследования, проведенные Mercé LT, Barco MJ и др. [6], в течение первого триместра нормальной беременности установили значительное увеличение плацентарного объема и индексов объемного кровотока. Такие же значения получены Л.М. Титченко и др. [2], которые зарегистрировали постепенное увеличение объема хориальной ткани от 5,5 до 158 см³ к 13 неделе гестации. При исследованиях, проводимых в различных участках хориона: краевых и центральных ими ‒ установлено, что в сроке до 11 недель гетероморфизм кровотока в хорионе не выражен, а после 12 недель отмечалось повышение индекса васкулиризации в центральной зоне плаценты.
Таким образом, динамика значений PI в маточных артериях с развитием беременности с 12 до 14 недель у беременных позднего репродуктивного возраста имеет тенденцию к росту, что может быть прогностическим признаком патологического течения беременности и развития первичной фетоплацентарной недостаточности. В I триместре беременности с увеличением объема ткани хориона индексы объемного кровотока у беременных позднего репродуктивного возраста и при развитии угрозы прерывания возрастают постепенно, но значения указанных параметров снижены, что свидетельствует о нарушении формирования фетоплацентарного комплекса. Трехмерная допплерометрия с вычислением показателей объемного кровотока демонстрирует закономерности формирования сосудистого компонента хориона осложненной и физиологически протекающей беременности, может служить критерием отбора пациенток группы высокого риска с патологическим течением беременности уже в I триместре гестации. Профилактические мероприятия у данного контингента позволят снизить показатели материнской заболеваемости и смертности, улучшить перинатальные исходы и существенно сократить экономические затраты на диагностику, лечение и реабилитацию новорожденных.
Рецензенты:
-
Сахаутдинова И.В., д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №3, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа;
-
Ящук А.Г., д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа.
Работа получена редакцией 28.06.2012.