Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Последние десятилетия характеризуются стремительным увеличением распространенности ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета типа 2 (СД2) во всем мире [9]. По прогнозам специалистов Международной федерации диабета (IDF), к 2030 году почти 10 % всего населения мира будут иметь СД2 [7]. В России, по данным Государственного регистра СД, на начало 2012 года число больных СД2 составило более 3,5 млн человек [2]. Поскольку СД2 ассоциирован с большим числом тяжелых хронических заболеваний, затрагивающих мочеполовую, нервную, сердечно-сосудистую и другие системы организма, он влечет за собой снижение качества и продолжительности жизни людей и серьезные экономические потери в обществе [7]. Так, например, в работе Дедова И.И. с соавторами [2] показано, что у 98 % госпитализированных в специализированную эндокринологическую клинику больных с СД2 выявлена артериальная гипертензия (АГ). Учитывая существенно большую (в несколько раз) по сравнению с СД2 распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), значительную часть больных с СД2 госпитализируют в терапевтические стационары с осложнениями по ССЗ либо другим соматическим заболеваниям, и ведение таких больных ложится на плечи терапевтов и врачей других специальностей [4]. При этом следует учитывать специфику лечения и соматических заболеваний, например, АГ при СД2 [3]. С позиций необходимости патогенетической терапии СД2 [4] и достижения «околонормальных» уровней глюкозы крови без повышения риска гипогликемии (что является основной целью лечения СД 2) [2], требуется детальный анализ сложившейся ситуации.

Целью настоящего исследования было определение динамики частоты встречаемости СД2 среди пациентов терапевтической клиники; антропометрическая и гормонально-биохимическая характеристики пациентов с СД2 в зависимости от степени накопления у них избыточной массы тела и пола.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000 г.), ФЗ РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» с дополнениями от 2011 года. На первом этапе проведен анализ историй болезней пациентов терапевтической клиники ФГБУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) для определения динамики частоты встречаемости СД2 изолированно либо в сочетании с ожирением и/или АГ за периоды 2003–2005 и 2009–2011 годы. Число проанализированных историй болезни женщин и мужчин составило 4507 и 3328 единиц за период с 2003 по 2005 годы, 5676 и 3181 единиц соответственно за период с 2009 по 2011 годы. Наличие СД2, ожирения и АГ учитывали при указании в диагнозе соответствующих шифров МКБ-10.

На втором этапе исследования были обследованы пациенты с основным или сопутствующим верифицированным диагнозом СД2, которые были госпитализированы в одно из терапевтических отделений клиники ФГБУ НЦКЭМ СО РАМН в течение 3-х последовательных месяцев 2012 года. Всего было обследовано 76 человек. Причиной госпитализации явились коррекция терапии АГ (89,3 %) и/или нарушений углеводного обмена, верификация осложнений СД (10,7 %). Длительность заболевания составила от 1 месяца (впервые выявленный диабет) до 18 лет. Исходно 84,7 % пациентов принимали сахароснижающие таблетированные препараты (метформин, препараты сульфанилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, глиниды), 22,4 % (17 человек) находились на инсулинотерапии. Критериями исключения из исследования были наличие СД 1 типа, острые состояния, онкологические заболевания. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Проводили сбор анамнеза, антропометрическое обследование, включающее измерение роста, массы тела, обхватов талии (ОТ) и бедер (ОБ) в см, расчет индекса массы тела (ИМТ) как отношения массы тела к росту в квадрате (кг/м2), клинико-лабораторное обследование. Определение в сыворотке крови, взятой из локтевой вены в утреннее время натощак, содержания общего холестерина (нормативная величина до 5,2 ммоль/л), триглицеридов (нормативная величина до 1,7 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП, нормативная величина для мужчин > 1 ммоль/л, для женщин > 1,3 ммоль/л), гликозилированного гемоглобина (нормативная величина до 6,5 %) проводили на биохимическом анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия) стандартными наборами; содержание глюкозы (нормативная величина 3,3–5,5 ммоль/л) измеряли глюкозооксидазным методом на анализаторе LabTrend (Германия). Содержание в сыворотке крови гормонов измеряли с использованием наборов для иммуноферментного анализа: инсулина – Insulin-ELISA Monobind, USA (нормативная величина для взрослых 0,7–9,0 мкМЕ/мл); С-пептида – Monobind_С-peptide-ELISA, USA (нормативная величина 0,7–1,9 нг/мл); лептина – DBC CAN-L-4620 Version:6.0/Diagnostics Biochem. Canada Inc. (нормативная величина для женщин 3,7–11,1 нг/мл; для мужчин 2,0–5,6 нг/мл). Для оценки выраженности инсулинорезистентности проводили расчет индекса инсулинорезистентности HOMA-IR по формуле: инсулин сыворотки (мкМЕ/мл)×глюкоза сыворотки натощак (ммоль/л)/22,5 (на наличие инсулинорезистентности указывают величины выше 2,77).

Статистический анализ результатов проводили с использованием лицензионного пакета прикладных программ «STATISTICA» v.7.0 (StatSoft Inc., США). Для представления результатов первого этапа исследования использовали проценты и их стандартную ошибку (% ± sp), для сравнительного анализа применяли ӡ-критерий с последующим post-hoc сравнением с использованием поправки Бонферрони. Анализ результатов второго этапа исследования включал расчет средней величины показателя и ее стандартного отклонения (M ± SD), достоверность межгрупповых различий оценивали с помощью критерия ANOVA Краскела-Уоллиса и непараметрического критерия Манна-Уитни. Ранговый корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена rs позволил охарактеризовать взаимоотношения исследованных параметров в группах. Минимальную вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы на основе анализа историй болезни была определена частота случаев госпитализации в терапевтическую клинику пациентов с СД2 в разные временные интервалы (табл. 1).

Среди женщин частота всех случаев СД2 в 2009–2011 годах относительно 2003–2005 годов выросла в 1,3 раза, а среди мужчин – в 1,44 раз. Полученные результаты соответствуют сведениям из научной литературы о росте распространенности СД2 в России, особенно выраженном в последние годы [2]. Учитывая, что ожирение является наиболее распространенным фактором риска развития СД2, а АГ – наиболее частым осложнением СД2, были проанализированы случаи сочетания СД2 с ожирением и АГ отдельно и вместе. Вне зависимости от пола частота случаев СД2 без ожирения и без артериальной гипертензии составила около одного процента и значимо не менялась в разные временные периоды. Аналогичная ситуация была выявлена относительно частоты случаев сочетания СД2 с ожирением – эта величина вне зависимости от пола составила около половины процента, а также сочетания СД2 с АГ – эта величина составила около 3–4 процентов, которые также не менялись в разные временные периоды. Но в отношении сочетания СД2 с ожирением и АГ выявленная ситуация была противоположной – в период 2009–2011 годы частоты случаев такого сочетания выросли в два раза как у женщин, так и у мужчин. В период 2003–2005 годы сочетание СД2 с ожирением и АГ определяло 32 % общей встречаемости СД2 среди женщин и 34,7 % среди мужчин, а в период 2009–2011 годы – 54,7 и 48,1 % соответственно. Следовательно, рост частоты всех случаев СД2 среди терапевтических больных был обусловлен резким нарастанием встречаемости случаев СД2, сочетанного с ожирением и АГ.

Таблица 1

Частота случаев сахарного диабета 2 типа среди пациентов терапевтической клиники в разные временные интервалы (% ± sp)

Примечание. СД2 – сахарный диабет типа 2; АГ – артериальная гипертензия; * – р < 0,0001 по сравнению с величиной показателя за 2003–2005 годы.

На втором этапе исследования было проведено обследование госпитализированных в терапевтическую клинику пациентов с СД2. Всего было обследовано 76 человек, из них 32 мужчины и 44 женщины. Индекс массы тела только у одного мужчины был менее 25 кг/м2 (должная масса), у 11 – от 25,0 до 29,9 кг/м2 (избыточная масса), и у 20 мужчин – более 30,0 кг/м2, что указывало на наличие ожирения (частоты должной, избыточной массы и ожирения составили 3,1; 34,4 и 62,5 % соответственно). В группе женщин должной массы тела не было выявлено, у 14 женщин (31,8 %) была определена избыточная масса тела, а у 30 женщин (68,2 %) – ожирение. Легкую степень или впервые выявленный СД2 диагностировали у 7 мужчин и 13 женщин; средней степени тяжести – у 21 и 25, а тяжелый – у 4 мужчин и 6 женщин соответственно. Только у 4 мужчин и 7 женщин уровни глюкозы натощак свидетельствовали о компенсации заболевания и адекватности лечения, у остальных была выявлена гипергликемия и декомпенсация диабета. У 17 пациентов (7 мужчин и 10 женщин) проводилась инсулинотерапия и они были исключены из дальнейшего гормонально-биохимического обследования.

В табл. 2 представлены результаты обследования мужчин и женщин с СД2. Для проведения анализа зависимости величин изучаемых показателей от массы тела пациентов разделили на группы: 1 группа – мужчины с избыточной массой тела (n = 10); 2 группа – мужчины с ожирением (n = 15); 3 группа – женщины с избыточной массой тела – (n = 11); 4 группа – женщины с ожирением (n = 23). Возраст обследованных пациентов в 1–4 группах составил: 52,4 ± 5,8; 53,2 ± 7,0; 55,5 ± 5,3 и 57,5 ± 5,2 лет соответственно. У 56 из 59 пациентов (94,9 %) была выявлена артериальная гипертензия (АГ) различной стадии. Уровни артериального давления (АД) существенно не различались у пациентов в выделенных группах и у подавляющего большинства пациентов соответствовали 2 и 3 степеням АГ. Так, систолическое АД было в 1–4 группах 158,5 ± 9,1; 153,7 ± 7,2; 155,9 ± 8,1 и 164,7 ± 6,3; диастолическое АД – 97,7 ± 3,3; 96,3 ± 4,1; 95,2 ± 4,2 и 100,3 ± 3,1 соответственно. При антропометрическом обследовании у большинства обследованных пациентов в соответствии с критериями IDF был выявлен абдоминальный тип отложения жира: все женщины имели ОТ > 80 cм; среди мужчин ОТ > 96 см был выявлен у 80 % пациентов с избыточной массой тела и у 100 % пациентов при ожирении, что согласуется с литературными данными [8]. Направленность изменений биохимических показателей у всех обследованных пациентов соответствовала диагнозу СД2 и проявлялась в гипергликемии, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии. Средние значения содержания гликированного гемоглобина (HbA1c) были выше целевого уровня (6,5 %), что свидетельствовало о декомпенсации углеводного обмена, а величина индекса инсулинорезистентности НОМА указывала на сформированную инсулинорезистентность у пациентов всех групп.

Таблица 2

Антропометрическая и гормонально-биохимическая характеристики обследованных пациентов с сахарным диабетом 2 типа (М ± SD)

Следует отметить, что, несмотря на выраженное различие по антропометрическим показателям между пациентами с избыточной массой тела и ожирением, значительной разницы в величинах биохимических и гормональных показателей между ними выявить не удалось ни у мужчин, ни у женщин. Достоверные отличия были определены только по величине содержания лептина в сыворотке крови между женщинами с избыточной массой тела и ожирением.

Корреляционный анализ полученных результатов показал, что между антропометрическим (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) и гормонально-биохимическим показателями наибольшее число достоверных (р < 0,05) корреляционных связей было в группе мужчин с избыточной массой тела: из 9 возможных для ИМТ корреляционных связей выявлено 3; для ОТ-4; для ОТ/ОБ-3. В то же время в группе мужчин с ожирением количество корреляционных связей для этих показателей составило 0–1–0, в группе женщин с избыточной массой тела 0–1–0, а в группе женщин с ожирением 0–0–0 соответственно. В группе мужчин с избыточной массой тела это были достоверные корреляционные связи величин ИМТ с концентрациями ХС ЛПВП (rs = –0,71), С-пептида (rs = 0,76) и лептина (rs = 0,87); величин ОТ – с теми же показателями (rs = –0,65; rs = 0,87; rs = 0,96 соответственно) и дополнительно с концентрацией триглицеридов (rs = 0,77); величин ОТ/ОБ – с концентрациями триглицеридов (rs = 0,96), С-пептида (rs = 0,71) и лептина (rs = 0,74).

Современные рекомендации по лечению СД2 направлены на изменение у пациентов образа жизни, снижение веса больных и поэтапный интенсифицированный режим назначения сахароснижающих препаратов – от монотерапии к комбинации, а затем и к инсулинотерапии [1, 5, 6]. Полученные результаты позволяют предположить, что только у мужчин с СД2 и избыточной массой тела сохраняется физиологическая значимость гормональной регуляции энергетического метаболизма и процессов жироотложения в организме в отличие от мужчин с ожирением и женщин с СД2 как с избыточной массой тела, так и с ожирением, что необходимо учитывать при назначении схем лечения ожирения как основного патогенетического фактора СД2, особенно в зрелом и пожилом возрастах. Можно ожидать, что для мужчин с СД2 и избыточной массой тела будут иметь более высокую эффективность программы с низкокалорийными диетами, повышенными физическим нагрузками, изменением образа жизни [7]. Для мужчин с ожирением, а также для женщин с СД2 как с избыточной массой тела, так и с ожирением их эффективность будет существенно ниже, что предполагает необходимость более раннего и целенаправленного применения медикаментозной терапии для этих групп пациентов с СД2.

Заключение

Анализ историй болезни пациентов терапевтической клиники показал, что частота случаев СД2 за 9 лет с 2003 по 2011 годы выросла среди женщин на 30,9 %, а среди мужчин на 44 %, причем указанный рост был обусловлен преимущественным повышением частоты случаев СД2 в сочетании с АГ и ожирением. В группе обследованных пациентов с СД2 выраженность нарушений углеводного и липидного обменов, инсулинорезистентности, показателей гормональной регуляции углеводного обмена не зависела от степени накопления избыточной массы и пола, однако такая зависимость была выявлена у женщин, но не у мужчин, для концентрации лептина. Корреляционный анализ показал сохранение физиологически закономерных связей антропометрических параметров, характеризующих тип и степень накопления жира в организме, с показателями углеводно-жирового обмена и их гормональной регуляции только у мужчин с избыточной массой тела.

Рецензенты:

Поляков Л.М., д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «НИИ биохимии» СО РАМН по научной работе, руководитель лаборатории медицинских биотехнологий, г. Новосибирск;

Непомнящих Л.М., д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» Сибирского отделения РАМН, заведующий отделом общей патологии и патоморфологии, г. Новосибирск.

Работа поступила в редакцию 04.02.2014.