Большое разнообразие анатомических вариантов положения и формы печени приводит к довольно значительной вариабельности ее линейных размеров, что может привести к ложной информации относительно размеров органа в целом и отдельных сегментов в частности [11].
Различают следующие три основных положения печени в брюшной полости: вентропетальное (anteflexio), дорсопетальное (retroflexio) и промежуточное. При вентропетальном положении передний край печени опущен книзу, при дорсопетальном ‒ печень приближается к задней брюшной стенке и нижняя поверхность ее открыта кпереди так, что хорошо видны все доли, а также желчный пузырь; промежуточное положение является средним между вентро- и дорсопетальным [3, 4].
Наблюдаются также смещения печени во фронтальной плоскости. При смещении печени вправо (декстропетальное положение) правая доля ее по средней подмышечной линии выступает из-под правого подреберья и иногда достигает гребня подвздошной кости. При смещении печени влево (синистропетальное положение) левая доля ее распространяется на несколько сантиметров кнаружи от левой среднеключичной линии.
Однако, несмотря на то, что в доступной литературе широко применяется вышеизложенная классификация [3, 4, 11], нами не найдено данных, характеризующих линейные параметры печени в целом, её правой и левой долей в частности в зависимости от анатомического варианта расположения органа. Некоторые авторы считают размеры правой доли печени очень вариабельными и приводят только одно нормативное значение [1, 2, 7, 13]. Рекомендуемые параметры для измерения левой доли печени также сильно варьируют в зависимости от используемых руководств [6, 8, 12]. В настоящее время отсутствуют анатомические стандарты, позволяющие оценить положение печени, основываясь на биометрических показателях морфометрии печени обследуемых. Определение одного или нескольких линейных параметров печени без учета положения органа в брюшной полости не позволяет делать безошибочные выводы об истинных размерах органа.
В связи с вышеизложенным актуально определение линейных параметров печени и их соотношений, позволяющих сделать суждение о положении органа в брюшной полости. Необходимо сформировать нормативную базу линейных параметров органа с учетом положения органа в брюшной полости.
Цель работы – охарактеризовать линейные параметры печени в зависимости от положения органа в брюшной полости.
Материалы и методы исследования
В ходе проведения исследования было обследовано 92 человека обоего пола юношеского и первого периода зрелого возраста, не имевших на момент обследования патологии печени и сердечно-сосудистой системы. Средний возраст обследованных составил 31,92 ± 2,93, при этом средний возраст лиц мужского пола – 32,04 ± 2,69, а лиц женского пола – 31,54 ± 3,62. Всем обследованным была выполнена СКТ (спиральная компьютерная томография) органов брюшной полости на 64-срезовом компьютерном томографе Aquilion (Toshiba). После определения положения печени в соответствии с вышеописанной классификацией исследуемый контингент был разбит на шесть групп в зависимости от анатомического варианта положения органа в брюшной полости. В первую группу вошли лица с нормальным положением печени, во вторую лица с декстропетальным (dextropositio), в третью ‒ с синистропетальным (sinistropositio) положением печени, в четвертую и пятую группу были отнесены исследуемые с вентро- и дорсопетальным положением печени соответственно. В шестую группу вошли обследуемые с сочетанным смещением печени относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей. Распределение обследованных по группам (табл. 1).
Измерялся латеролатеральный размер печени в целом, краниокаудальный (высота), переднезадний (толщина) и косовертикальный размер правой доли органа (измерения проводились по среднеключичной линии) и краниокаудальный и переднезадний размер левой доли органа. Обработка статистического материала проводилась на IBM PC\AT AMD Atlon 3200+ в среде Microsoft Windows XP Professional 2000 c использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0», «Microsoft Excel», «MedСalc», рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных [9, 10].
Таблица 1
Распределение обследованных лиц в зависимости от положения печени
|
Параметры Положение |
Количество |
Процент от общего количества ( %) |
|
Промежуточное |
28 |
30,4 |
|
Декстропетальное |
30 |
32,6 |
|
Синистропетальное |
7 |
7,6 |
|
Вентропетальное |
16 |
17,4 |
|
Дорсопетальное |
2 |
2,2 |
|
Сочетанное смещение печени относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей |
9 |
9,8 |
|
Итого |
92 |
100 |
Для каждого исследуемого параметра рассчитывали выборочную среднюю величину (M), доверительный интервал (ДИ ± 95,00 %), стандартное отклонение (σ) и стандартную ошибку (m). Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Колмогорова ‒ Смирнова в зависимости от типа распределения. Для всех видов анализа статистически значимым считали различия между значениями показателей при уровне p < 0,05 [5].
Результаты исследования и их обсуждение
В показателях длины печени, краниокаудального, переднезаднего и косовертикального размеров правой доли печени выявлены достоверно значимые различия между группами (р < 0,05). Данные представлены в табл. 2.
Длина печени при смещении относительно сагиттальной плоскости будет изменяться от 15,89 ± 1,56 см при правостороннем положении органа до 23,1 ± 2,65 см при левостороннем положении. Высота печени при смещении органа относительно фронтальной плоскости будет изменяться от 14,67 ± 1,97 см при вентропетальном положении до 11,6 ± 2,66 см при дорсопетальном положении органа, при этом наименьшее значение данного показателя отмечается у лиц с синистропозицией (10,6 ± 1,83 см). Наибольшее значение переднезаднего размера отмечается у лиц со смещением печени относительно сагиттальной плоскости (dextrapositio и sinistropositio) – 18 ± 2,07 и 17,46 ± 2,12 см соответственно, наименьшие значения данного показателя определяются у лиц с вентропетальным положением органа (13,57 ± 1,93 см). Косовертикальный размер составляет от 20 ± 0,14 см (при дорсопетальном положении печени) до 16,07 ± 1,74 см (при вентропетальном положении органа).
Таблица 2
Линейные параметры правой доли печени в зависимости от анатомических вариантов положения органа (M ± m) (ЛЛР – латеролатеральный размер (длина) печени, ККР – краниокаудальный размер (высота); ПЗР – переднезадний размер (толщина); КВР – косовертикальный размер)
|
Параметры Положение |
ЛЛР, см |
Правая доля |
||
|
ККР, см |
ПЗР, см |
КВР, см |
||
|
Промежуточное |
16,57 ± 1,77¹ |
11,61 ± 1,74¹ |
16,1 ± 1,67¹ |
16,68 ± 1,7¹ |
|
Декстропетальное |
15,89 ± 1,56¹ |
11,66 ± 2,02¹ |
18 ± 2,07¹ |
18,08 ± 1,91¹ |
|
Синистропетальное |
23,1 ± 2,65¹ |
10,6 ± 1,83¹ |
17,46 ± 2,12¹ |
17,74 ± 1,93¹ |
|
Вентропетальное |
16,64 ± 2,1¹ |
14,67 ± 1,97¹ |
13,57 ± 1,93¹ |
16,07 ± 1,74¹ |
|
Дорсопетальное |
16,3 ± 1,15¹ |
11,6 ± 2,66¹ |
16,35 ± 0,21¹ |
20 ± 0,14¹ |
|
Сочетанное смещение печени относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей |
17,06 ± 2,2¹ |
13,3 ± 3,92¹ |
16,2 ± 1,44¹ |
18,09 ± 1,55¹ |
|
Без учета положения |
16,9 ± 2,61¹ |
12,25 ± 2,50¹ |
16,4 ± 2,4¹ |
17,32 ± 1,96¹ |
Примечание. ¹ – достоверно значимые различия между группами, р < 0,05.
Между показателями линейных параметров левой доли печени также отмечаются достоверно значимые (р < 0,05) межгрупповые различия (табл. 3).
Таблица 3
Линейные параметры левой доли печени в зависимости от анатомических
вариантов её положения (ККР – краниокаудальный размер (высота); ПЗР – переднезадний размер (толщина))
|
Параметры Положение |
Левая доля |
|
|
ККР, см |
ПЗР, см |
|
|
Промежуточное |
6,43 ± 1,94¹ |
7,91 ± 1,36¹ |
|
Декстропетальное |
4,69 ± 1,08¹ |
8,11 ± 1,07¹ |
|
Синистропетальное |
5,17 ± 0,87¹ |
8,7 ± 2,12¹ |
|
Вентропетальное |
10,04 ± 1,95¹ |
6,56 ± 1,25¹ |
|
Дорсопетальное |
4,1 ± 0,28¹ |
8,8 ± 0,57¹ |
|
Сочетанное смещение печени относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей |
6,43 ± 3,4¹ |
7,68 ± 1,5¹ |
|
Средние значения |
6,34 ± 2,61¹ |
7,79 ± 1,45¹ |
Примечание. ¹ – достоверно значимые различия между группами, р < 0,05.
Краниокаудальный размер левой доли печени достигает наибольших значений у лиц с вентропетальным положением органа (10,04 ± 1,95 см), наименьшим он будет при дорсопетальном положении печени (4,1 ± 0,28 см) и при смещении её относительно сагиттальной плоскости (при dexstrapositio – 4,69 ± 1,08 см, при sinistropositio – 5,17 ± 0,87 см). При определении переднезаднего размера отмечается обратное соотношение: наибольших значений этот параметр достигает при дорсопетальном положении органа (8,8 ± 0,57 см) и смещении органа относительно сагиттальной плоскости, а наименьших – при вентропетальном положении печени (6,56 ± 1,25 см).
Выводы
Различные анатомические варианты положения печени в брюшной полости закономерно обуславливают вариабельность традиционно исследуемых параметров органа. Определять какой-то один параметр печени не информативно, так как ни один из традиционно исследуемых параметров печени не позволяет сделать вывод о истинных размерах органа. Учет анатомического варианта положения печени в брюшной полости позволит избежать ошибок при интерпретации результатов спиральной компьютерной томографии.
Рецензенты:
Каплунова О.А., д.м.н., профессор кафедры нормальной анатомии, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Ростов-на-Дону;
Хоронько Ю.В., д.м.н., врач высшей категории, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 30.04.2014