В последние годы среди клиницистов заметно возрос интерес к диафрагмальным и перикардодиафрагмальным венам, а также к анастомозу между ними. При баллонной окклюзии варикозных вен желудка левая нижняя диафрагмальная вена используется хирургами в качестве доступа к венам кардиальной части желудка и к околопищеводным венам, которые в ходе операции подвергаются склерозированию [7, 12]. При выполнении гепатэктомии также учитывается связь нижних диафрагмальных вен с печеночными для предупреждения кровотечения из них [10]. Нижние диафрагмальные вены имеют немаловажное значение в интервенционной аритмологии при выполнении сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). СРТ – это стимуляция правого и левого желудочков, синхронизированная с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца, и вследствие чего приводящая к снижению проявлений сердечной недостаточности. Данная стимуляция осуществляется с помощью электрокардиостимулятора с тремя электродами. Два из них располагаются в правом предсердии и правом желудочке, а третий электрод, предназначенный для стимуляции левого желудочка, устанавливается в венозной системе сердца на заднебоковой стенке левого желудочка. Нижние диафрагмальные вены могут служить местом проведения эндоваскулярного катетера при имплантации левожелудочкового (ЛЖ) электрода в анастомоз между левой нижней диафрагмальной и перикардодиафрагмальной венами.

При имплантации эндокардиальных систем для стимуляции левого желудочка в 15 % случаев возникают сложности, связанные зачастую с анатомическими особенностями венозной системы сердца [6, 8]. Существующие технические сложности доставки ЛЖ электрода определяют необходимость дальнейшего поиска и внедрения альтернативных методов. Такой метод был предложен группой кардиохирургов из Израиля [11]. Метод заключается в имплантации левожелудочкового электрода в анастомоз между левой нижней диафрагмальной и левой перикардодиафрагмальной венами.

Несмотря на такой интерес к венам диафрагмы, вопрос об анатомической вариабельности внутриорганной венозной системы диафрагмы до сих пор является недостаточно освещенным в литературе [1, 2, 4, 5, 9]. Это определяет необходимость их более подробного изучения.

Цель исследования – изучить анатомическую вариабельность левых нижних диафрагмальных и перикардодиафрагмальных вен.

Задачи:

1. Определить варианты впадения левых нижних диафрагмальных вен.
2. Определить диаметры левых нижних диафрагмальных вен при различных анатомических вариантах впадения.
3. Определить диаметр левой перикардодиафрагмальной вены и анастомоза между ней и левой нижней диафрагмальной веной.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования явились 30 диафрагм, взятые у трупов мужского и женского пола первого и второго периодов зрелого и пожилого возрастов. Исследование диафрагмальных, перикардодиафрагмальных вен и анастомоза между нижними на аутопсийном материале проводилось инъекционным и препаровочным методами. Инъекцию сосудов проводили окрашенным жидким силиконом.

Измерения диаметров вен проводили с помощью окуляр-микрометра МОВ-I-15X.

Цифровые данные обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC\AT AMD Atlon 3200+ в среде Microsoft Windows XP Professional 2002 c использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования определены следующие варианты впадения левых нижних диафрагмальных вен:

1. В 80 % левые нижние диафрагмальные вены (передняя и задняя) сливаются в общий ствол и впадают в нижнюю полую вену.
2. В 13,5 % левая нижняя диафрагмальная вена впадает в левую печеночную вену.
3. В 6,5 % левая нижняя передняя диафрагмальная вена впадает вместе с задней нижней диафрагмальной веной в левую надпочечниковую вену.

Определены диаметры левых нижних диафрагмальных вен при различных анатомических вариантах впадения:

• Диаметр общего ствола левой нижней диафрагмальной вены, впадающего в нижнюю полую вену, варьировал от 3,5 до 6,5 мм (5,1 ± 0,2 мм).
• Диаметр общего ствола левой нижней диафрагмальной вены, впадающей в левую печеночную вену, варьировал от 4,5 до 5 мм (4,7 ± 0,1 мм).
• Диаметр парной левой нижней диафрагмальной вены, впадающей в левую надпочечниковую вену, варьировал от 1,2 до 2,1 мм (1,6 ± 0,1 мм).

В ходе работы были определены диаметры левой перикардодиафрагмальной вены и анастомоза между ней и левой нижней диафрагмальной веной

• Диаметр левой перикардодиафрагмальной вены варьировал от 1 до 2,5 мм (1,85 ± 0,1 мм)
• Диаметр анастомоза между левой нижней диафрагмальной и левой перикардодиафрагмальной венами варьировал от 2 до 3,5 мм (2,9 ± 0,5 мм).

Учитывая, что при проведении эндоваскулярных оперативных вмешательств на венах сердца и диафрагмы используются одинаковые системы доставки электродов, для оценки проходимости вен диафрагмы при проведении трасвенозной имплантации ЛЖ электрода можно классифицировать их по аналогии с классификацией заслонки венечного синуса Н.А. Корниенко [3]. Вены диафрагмы были разделены на два типа: свободно катетеризируемые и условно катетеризируемые. В связи с тем, что системы доставки для позиционирования стимуляционных электродов в притоки венечного синуса имеют диаметр не менее 3,3 мм, то отверстие в заслонке венечного синуса должно быть не менее 5 мм в диаметре. Следовательно, если диаметр вены равен 5 мм и более, то она является свободно проходимой для эндоваскулярного катетера, если диаметр вены менее 5 мм, то такой анатомический вариант, возможно, вызовет значительные затруднения в ходе катетеризации. Это позволяет нам считать вены диаметром от 5 мм и более свободно катетеризируемыми, а менее 5 мм ‒ условно катетеризируемыми.

Выводы

Так как трансвенозный доступ к левой нижней диафрагмальной вене осуществляется через нижнюю полую вену, то варианты впадения левой нижней диафрагмальной вены в левую печеночную вену (13,5 %) и левую надпочечниковую вену (6,5 %) будут непригодными для катетеризации. Пригодным для проведения эндоваскулярного катетера будет вариант впадения левой нижней диафрагмальной вены в нижнюю полую вену, выявленный нами в 80 % случаев, а для свободного прохождения венозного катетера через эту вену ее диаметр должен быть ≥ 5 мм.

Терентьев В.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней с основами физиотерапии № 1, ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;

Кательницкий И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 30.04.2014