Интерес к проблеме гломерулонефрита в последние годы не только не ослабевает, но и привлекает все большее внимание клиницистов в связи с распространённостью гломерулопатий в детском возрасте, склонностью патологического ренального процесса к прогрессированию, развитию необратимых изменений, приводящих к хронической почечной недостаточности и инвалидизации пациентов, определяя необходимость ранней диагностики данной патологии [2, 3, 6].
Поскольку гломерулонефрит является иммунообусловленным заболеванием, а решающее значение в патогенезе этого заболевания играет дисбаланс иммунной системы, изучение роли иммуновоспалительных механизмов в формировании варианта течения заболевания, дальнейшая расшифровка клеточно-молекулярных механизмов при остром и хроническом воспалении в почке остается в настоящее время актуальным и перспективным направлением для прогнозирования исхода [1, 4, 5, 9].
С учетом обсуждаемой роли хронического воспаления и аутоиммунных реакций в развитии и прогрессировании гломерулярной патологии можно полагать, что важное значение в своевременной диагностике будет иметь выявление иммунологических предикторов хронического течения заболевания.
Цель исследования – выявить зависимость измененных иммунологических показателей между собой и выделить иммунные нарушения, взаимосвязанные с хроническим характером течения гломерулонефрита у детей.
Материалы и методы исследования
С 2000-го по 2012 год на базе ОГУЗ «Областная детская клиническая больница г. Курска» нами было проведено комплексное общеклиническое обследование 139 детей в возрасте 7–16 лет (средний возраст 10,03 ± 0,09 года) с впервые возникшими проявлениями гломерулонефрита. Критериями включения в исследование являлись дети с впервые возникшими проявлениями гломерулопатий в возрасте от 7 до 16 лет, госпитализированные в период манифестации заболевания, не имеющие нефротического синдрома, сопутствующей соматической и наследственной патологии, затрудняющей или делающей невозможной постановку диагноза и интерпретацию лабораторных показателей, информированное согласие больных или родственников на участие в исследовании. Разрешение этического комитета на проведение исследования получено. В качестве контрольной группы обследованы 20 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту.
Во всех случаях осуществлялся ретроспективный и проспективный анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта больного, история болезни стационарного больного), при этом оценивали анамнестические данные, клинический статус, гематологические, биохимические показатели; проводилось комплексное иммунологическое обследование.
Оценку иммунного статуса детей проводили путем определения уровня С3-,С3а-компонентов комплемента, ЦИК, содержания показателей гуморального иммунного ответа (IgA, IgM, IgG, СD20+-лимфоцитов), клеточного иммунитета (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD25+-, CD95+-, CD3+-HLA-DR-лимфоцитов), концентрации провоспалительных (ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-1Rа) цитокинов [8].
В исследовании все дети с гломерулонефритами были госпитализированы в первые 3,0 ± 0,82 дня от момента появления клинической симптоматики. В дальнейшем наблюдение за пациентами осуществляли в течение года от дебюта заболевания. Лабораторные тесты и оценку состояния проводили при поступлении, через 45 дней и через год от начала заболевания.
По окончании 12 месяцев наблюдения ретроспективно дети были разделены на две группы в зависимости от исхода заболевания. При наличии мочевого синдрома более одного года диагностировали хронический гломерулонефрит. Клиническая форма заболевания устанавливалась на основании классификации, принятой на Всесоюзном симпозиуме в г. Виннице (1976 г.). Таким образом, из 139 наблюдавшихся детей у 103 (74 %) было отмечено клиническое выздоровление – «острый гломерулонефрит», а у 36 (26 %) диагностирован «хронический гломерулонефрит».
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднюю арифметическую (М) и среднее квадратичное отклонение (σ). Достоверность различий сравниваемых показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки зависимости параллельных изменений качественных и количественных показателей рассчитывали коэффициенты ранговой (Спирмена) и линейной (Пирсона) корреляции, дискриминантный анализ. Статистически значимыми считали различия с p < 0,05 [7].
Результаты исследования и их обсуждение
Нами было проведено сравнительное изучение иммунологических показателей в момент манифестации и в динамике заболевания для определения их роли в формировании хронического исхода заболевания.
Анализ динамических изменений иммунного статуса больных гломерулопатиями в сравнении с группой здоровых детей, показал, что в период манифестации как острого, так и хронического гломерулонефрита преобладают признаки активного иммунного воспаления.
В динамике при остром ГН, начиная со второго месяца заболевания, регистрировалась постепенная нормализация показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, восстановление цитокинового баланса, что свидетельствовало о снижении активности иммунного воспаления.
Напротив, при хроническом ГН в течение первого года заболевания иммунный статус характеризовался признаками персистирующего иммунного воспаления. У этих детей и через 12 месяцев от начала заболевания сохранялись статистически значимые иммунные нарушения. В частности, в течение всего срока наблюдения сохранялась гипокомплементемия (сниженный уровень С3- и С3а-компонентов комплемента), гиперпродукция ЦИК, повышенная концентрация IgА и IgG; регистрировался дисбаланс в системе клеточного иммунитета (нормализация хелперной популяции (CD4), высокие уровни цитотоксических CD8+-, CD25+, СD95+- и CD3+-HLA-DR-лимфоцитов). Наряду с этим нарастали признаки дисбаланса цитокинов – повышение уровня ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-8 на фоне снижения ИЛ-1Rа.
Выявленные изменения иммунного статуса и цитокинового профиля у пациентов с хроническим ГН в динамике заболевания, возможно, способствуют поддержанию и прогрессированию патологического процесса в почках, что определяет формирование его дальнейшего хронического течения.
Для определения взаимосвязей выявленных иммунных нарушений при хроническом течении ГН нами проведен корреляционный анализ иммунологических показателей и риска хронического исхода по методу Спирмена.
Установлено, что в периоде манифестации хронический исход гломерулонефрита напрямую коррелирует с уровнем CD8+-лимфоцитов (rs = + 0,78), ЦИК (rs = + 0,77), ФНО (rs = + 0,75), CD3+-HLA-DR- (rs = + 0,60), CD95+-лимфоцитов (rs = + 0,59), а обратная корреляция определяется с уровнем C3-, C3a-компонентов комплемента (rs = – 0,77), содержанием CD25+- (rs = – 0,74), CD3+-лимфоцитов (rs = – 0,58) (рис. 1).
В динамике через 45 дней положительные корреляции хронического исхода установлены с уровнем ИЛ-1β (rs = + 0,78), IgA (rs = + 0,77), ФНО (rs = + 0,76), CD25+- (rs = + 0,76), CD95+- (rs = + 0,72), CD4+- (rs = + 0,68), CD20+-лимфоцитов (rs = + 0,53), ИЛ-8 (rs = + 0,52), ЦИК (rs = + 0,52), а отрицательные – с содержанием ИЛ-1Rа (rs = – 0,76), ИЛ-4 (rs = – 0,75), CD3+-лимфоцитов (rs = – 0,60), C3-, C3a-компонентов комплемента (rs = – 0,57).
Через 12 месяцев хронический вариант течения заболевания коррелировал с уровнем ФНО (rs = + 0,77), ЦИК (rs = + 0,74), CD3+-HLA-DR- (rs = + 0,75), CD20+- (rs = + 0,76), CD95+- (rs = + 0,62), CD25+- (rs = + 0,60) и CD3+-лимфоцитов (rs = – 0,76) (рис. 1).
Учитывая множественность выявленных показателей, коррелирующих с хроническим исходом заболевания, для выявления определяющей роли отдельных иммунологических факторов в формировании хронического варианта гломерулонефрита решено было провести дискриминантный анализ.
Дискриминантный анализ проводили в режиме пошагового включения. В качестве группирующей переменной использовали хроническое течение заболевания, в качестве независимых – исследованные иммунологические показатели.
Проведение вычислительной процедуры заканчивалось при достижении минимального значения лямбды Уилкса при максимуме приближенного значения F-статистики, связанной с лямбдой Уилкса, при уровне p ˂ 0,001. Таким образом, в итоговую модель дискриминации включались только показатели, имеющие высокую дифференциально-диагностическую надежность. Уровень лямбды Уилкса позволил отразить рейтинг показателей в модели.
При пошаговом анализе данных на момент манифестации было отобрано девять показателей, дающих наибольший значительный вклад в дискриминацию исхода заболевания.
Установлено, что максимально достоверной статистической значимостью (p ˂ 0,05) в формировании хронического исхода обладали уровень C3-, C3a-компонентов комплемента, ФНО, CD25+-лимфоцитов, ЦИК (рис. 2).
При анализе иммунологических показателей через 45 дней проведение вычислительной процедуры закончено к 11 шагу, и определяющими оказались уровень CD95+-лимфоцитов, ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-1Rа, IgA, CD25+-лимфоцитов.
Рис. 1. Корреляционные взаимосвязи иммунологических показателей у детей с хроническим исходом гломерулонефрита (p ˂ 0,05)
Рис. 2. Рейтинг иммунологических показателей в модели дискриминации у детей с хроническим гломерулонефритом. Примечание: «*» обозначает p-level (р < 0,05)
При анализе отдельных показателей через 12 месяцев в конечную модель вошло 7 показателей. Определяющими оказались уровень CD3+-HLA-DR-клеток, ФНО, CD95+-лимфоцитов (рис. 2).
Заключение
Таким образом, нами выявлено, что в момент манифестации максимально достоверной статистической значимостью (p < 0,05) в формировании хронического исхода обладали уровень C3-, C3a-компонентов комплемента, ФНО, CD25+-лимфоцитов, ЦИК, через 45 дней от момента дебюта определяющими оказались уровень CD95+-лимфоцитов, ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-1Rа, IgA, CD25+-лимфоцитов, а через 12 месяцев – уровень CD3+-HLA-DR, ФНО, CD95+-лимфоцитов.
Результаты нашего исследования показали, что характер течения гломерулонефрита определяется особенностями иммунных нарушений. В случае развития острого гломерулонефрита активность иммунного воспаления максимальна лишь в периоде клинического дебюта и купируется в течение первого года от момента манифестации. Иммунные нарушения в периоде манифестации при хроническом гломерулонефрите являются более стойкими, и активность воспаления сохраняется на высоком уровне в течение срока наблюдения.
Максимальной статистической значимостью в прогнозировании развития хронического течения гломерулонефрита у детей обладают: в периоде манифестации – устойчивое снижение уровня С3-, С3а-компонентов комплемента, повышение экспрессии СD25, ФНО, ЦИК; через 45 дней от момента начала заболевания – увеличение содержания CD95+-лимфоцитов, ИЛ-1β, ФНО, ИЛ-1Ra, IgA, CD25+-лимфоцитов; через 12 месяцев – увеличение уровня ФНО, экспрессии СD95, HLA-DR.
Исходя из результатов дискриминантного анализа, можно рекомендовать использовать вышеперечисленные показатели в качестве предикторов хронического течения гломерулонефрита у детей.
Рецензенты:
Юдина С.М., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск;
Калуцкий П.В., д.м.н., профессор, академик РАМТН, член-корреспондент РАЕН, проректор по образовательной деятельности и общим вопросам, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск.