В патогенезе многих осложнений при переломах костей лица важная роль принадлежит нервно-рефлекторным расстройствам, связанным с повреждением тройничного нерва, которые замедляют процесс консолидации переломов и провоцируют воспалительные осложнения. Травматические невриты при переломах нижней челюсти возникают более чем в 85 % случаев. Одной из частых причин поражений нерва являются и травмы мягких тканей лица. При любом смещении скуловой кости происходит повреждение окружающих тканей, подглазничного нерва или его альвеолярных ветвей, что проявляется в комплексе чувствительных нарушений. Возникновение и длительное их существование в зоне иннервации подглазничного и нижнего альвеолярного нерва обусловлены недостаточной тщательностью и несвоевременностью сопоставления отломков. Обеспечение своевременной дифференциальной диагностики неврологических нарушений имеет большую практическую значимость.
В последние годы в медико-биологическом эксперименте и практической медицине утвердили себя высокой информативностью и надежностью электрофизиологические методы исследования [2, 3, 8, 9, 13]. Широко распространились и методики оценки чувствительности пульпы зубов, позволяющие выявить общую картину нарушения проводимости тройничного нерва. Для определения порога возбудимости пульпы, как правило, используются различные внешние раздражители – температурные, механические и электрические. Однако первые два из них трудно дозировать. Электрический ток позволяет воздействовать на пульпу зуба через эмаль и дентин, легко дозируется и при этом не повреждает пульпы.
Реакция зуба на внешний электрический ток позволяет выявить специфическую картину динамики порога возбудимости при тех или иных патологиях и в процессе реабилитации. Так, здоровые зубы, независимо от групповой принадлежности, имеют примерно одинаковую возбудимость (токи в пределах от 2 до 6 мкА). Порог ниже 2 мкА, как правило, наблюдается при парадонтозах, а при пульпитах – выше 6 мкА. Признаком гибели пульпы считается 100–200 мкА, когда реагируют уже чувствительные рецепторы парадонта [7, 10].
При переломах челюсти имеет место резкое снижение чувствительности пульпы как на стороне перелома, так и на противоположной стороне. Нарушения проводимости нерва носят, как правило, стойкий характер, восстановление происходит медленно, в ряде случаев спустя 6 и более месяцев после травмы. По длительности и выраженности чувствительных нарушений судят о степени повреждения тройничного нерва. Однако этот метод не очень удобен для пациентов вследствие болезненности и большой роли субъективного фактора.
Многообразие морфофункциональных изменений в тканях лица при травматических повреждениях костей челюсти создает дополнительные трудности в диагностике, выборе тактики лечения и оценке его эффективности. Для преодоления этих трудностей необходимо привлечение новых дополнительных методов.
Успешное решение проблемы, по нашему мнению, возможно на основе комплексного анализа особенностей патоморфологических изменений в нерве и соответствующих функциональных нарушений. В частности, весьма полезными для объективизации чувствительных нарушений и проводимости тройничного нерва в случаях травм могут быть методы анализа электродермальной активности и ее билатеральных асимметрий, перспективность которых для целей диагностики убедительно показана при оценке состояния других дерматомов.
Так, при радикулите и атеросклерозе имеет место не только реакция возрастания уровня потенциала кожи, но и возникновение устойчивой его асимметрии, достигающей 50 %. При позитивном течении процесса наблюдается снижение уровня потенциала и исчезновение асимметрии. Зафиксированы также различия в уровне и полярности потенциалов на поверхности кожи, ее электропроводности в проекции злокачественной и доброкачественной опухолей и при развитии воспалительного процесса [1, 4, 5, 14].
Вполне допустимо, что электрофизиологические методы исследования могут применяться и в стоматологии для анализа нарушений функционирования тройничного нерва не только в случае опухолей различного генеза, но и при травмах и оперативных вмешательствах. Однако анализ уровня и билатеральной асимметрии электрических потенциалов кожи в проекции выхода периферических ветвей тройничного нерва в целях диагностики травматических нарушений до сих пор другими исследователями не проводился.
Цель настоящей работы – провести сравнительный анализ чувствительности пульпы зубов и показателей электродермальной активности и оценить их информативность при травматических повреждениях нижней челюсти.
Материалы и методы исследования
Обследовано 78 пациентов (57 мужчин и 21 женщина в возрасте 19–68 лет) с челюстными переломами со смещением отломков кости. Анализировали уровень и асимметрию потенциалов лицевой области и оценивали их биоритмологические характеристики в проекциях выхода периферических ветвей тройничного нерва из костей черепа (инфраорбитальной и ментальной) и в интактных точках. Выбор места отведения потенциалов был обусловлен степенью близости к поверхности кожи ветвей тройничного нерва [7, 10]. Стандартное клинико-физиологическое обследование больных проводили до и после операции и далее по специально разработанной схеме. В качестве контроля использовали группу здоровых испытуемых-добровольцев мужчин и женщин того же возрастного диапазона (36 человек).
Чувствительность пульпы зубов на воздействие электрическим током определяли последовательно, начиная с резцов и заканчивая молярами, с использованием стандартного прибора ЭОМ-1. При этом учитывали, что здоровые зубы, независимо от половой и возрастной принадлежности пациентов, имеют примерно одинаковую возбудимость.
Биопотенциалы кожи измеряли с помощью стандартных неполяризующихся электродов у здоровых испытуемых и больных в одно и то же время суток, что позволяло избежать возможных ошибок за счет циркадианной ритмики показателей. К предварительно обезжиренной коже в области контрольных точек оператор прикладывал активный электрод. Индифферентный электрод большей площади при этом находился в руке пациента, что позволяло обеспечить локальность измерения биопотенциалов кожи [5, 7, 11]. Оценивали уровень и асимметрию потенциалов в надглазничной, подглазничной и ментальной точках – местах выхода из костных каналов черепа периферических ветвей тройничного нерва. В некоторых случаях рассчитывали относительное изменение электрического потенциала и его асимметрии в контрольных точках по сравнению с исходным значением или контролем.
Патоморфологическое исследование фрагментов нерва, полученных при выполнении оперативных вмешательств, проводили с помощью методов световой микроскопии. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в сочетании с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию. Исследовали центральный к уровню травмы (при наличии разрыва) участок нерва в различные сроки после повреждения. Электрофизиологические показатели сравнивали с данными светооптического анализа операционного материала.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента, различия сравниваемых параметров считали значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Поведение электрических потенциалов интактных точек кожи лицевой области, лобно-височных бугров и вертекса по отношению к потенциалу ладони отличались выраженной циркадианной ритмикой, максимальные изменения потенциалов не превышали 20–30 % (р < 0,01) относительно среднедневного уровня (– 8 мВ) в полном соответствии с данными литературы [12]. Особенность выбранных контрольных точек по сравнению с интактными проявилась в практическом отсутствии индивидуальных и половых различий регистрируемых параметров при общей погрешности измерения не более 2–4 %. То же самое можно сказать и о показателях асимметрии электрических потенциалов кожи.
Мы полагаем, что такая стабильность показателей электродермальной активности кожи определяется близостью расположения к ее поверхности ветвей тройничного нерва. Тем не менее, для исключения возможной погрешности в оценке электрофизиологических показателей за счет их естественной ритмики, все измерения проводили в одно и то же время суток. Это обстоятельство позволило нам использовать данные контрольных измерений в качестве регионарной нормы при проведении количественных расчетов относительных изменений электрических потенциалов.
При клиническом обследовании пациентов традиционными методами до операции был отмечен значительный отек тканей скуловой области, болезненность при пальпации в области перелома, нарушение чувствительности, ограничение движений нижней челюсти. При оценке реакции пульпы зубов установлено, что в большинстве случаев полностью отсутствовала реакция до моляров на стороне травмы и имел место феномен реперкуссии (снижение реакции пульпы зубов на противоположной стороне) до премоляров.
По данным электрофизиологических исследований, выявлен факт возрастания по сравнению с контролем уровня потенциалов на здоровой стороне лица и возникновение его асимметрии вследствие более значительного изменения потенциала на стороне травмы. Наибольший коэффициент асимметрии (20–22 %) регистрировался в подглазничной точке, которая соответствовала зоне наибольшей болезненности. В области ментального отверстия асимметрия составила 9–10 %, в надглазничной области – была не выше 4–5 %, то есть незначительно превышала естественный разброс.
Последующее обследование пациентов, проведенное в разные сроки после травмы и оперативного вмешательства, показало, что изменение клинической картины в процессе реабилитации и динамика восстановления возбудимости пульпы зубов сопровождаются достоверной динамикой как уровня, так и асимметрии электропотенциалов кожи в контрольных точках. Так, при обследовании больных на 5–7 сутки после операции выявлена сходная картина для всех пациентов: сохранение отека различной степени на травмированной стороне, болезненность в области перелома, ограничение подвижности нижней челюсти. Снижение порога чувствительности пульпы было недостоверным, равно как и изменения показателей асимметрии потенциалов. Уровни их оставались повышенными, в среднем, на 10 ± 1,6 %.
Результаты исследований, выполненных через 10–14 суток после операции, свидетельствовали об улучшении клинической картины. Отмечалось исчезновение отеков, уменьшение болезненности, снижение уровня и асимметрии электрических потенциалов кожи во всех контрольных точках. Показатели электродермальной активности возвращались к уровню, соответствующему «норме» в надглазничной и ментальной точках. В подглазничной точке асимметрия сохранялась в пределах 9 % (р < 0,01). Восстанавливалась также нормальная возбудимость пульпы зубов.
Однако на фоне общего улучшения состояния и исчезновения отеков все еще сохранялись чувствительные нарушения, по уровню соответствующие первой неделе. Затягивание процесса выздоровления отмечено и у больных с сочетанными переломами и диагнозом сотрясение мозга, у них сохранялись более высокие уровни асимметрии потенциалов до 12 % (р < 0,01) и порогов чувствительности пульпы зубов.
При контрольном обследовании пациентов через 6–8 недель наблюдалось практически полное исчезновение клинических проявлений перелома. В большинстве случаев имела место нормализация реакции на электростимуляцию на травмированной стороне. Уровень и асимметрия электрических потенциалов кожи соответствовала норме.
Клинико-физиологическое обследование, проведенное через 9–12 недель, показало, что нарушения чувствительности зубов сохранялись в виде легкой парестезии лишь у 6 человек. При этом электрические потенциалы не отличались от контрольных значений.
Последнее наблюдение за пациентами, перенесшими травмы челюсти, было выполнено в более отдаленные сроки (от 6 до 12 месяцев). Восстановление простых видов кожной чувствительности отмечалось во всех наблюдениях, жалоб пациенты не предъявляли, болевой синдром отсутствовал. Электрофизиологические показатели кожи лица не отличались от нормы, порог возбудимости пульпы зубов не превышал 7 мВ.
Светооптическое исследование фрагментов нерва (операционный материал) позволило выявить определенную динамику структурных изменений нервного ствола и его соединительнотканных оболочек в различные сроки после травмы. Так, в первые 1–5 суток в центральном участке нерва наблюдалась распространенная фрагментация нервных волокон, местами обнаруживали варикозные утолщения и вакуолизацию осевых цилиндров. Выявлялась периваскулярная воспалительноклеточная инфильтрация с преобладанием полинуклеарных лейкоцитов, были выражены явления отека и полнокровие микрососудов.
Наиболее значительные изменения регистрировались на 7–10 сутки после травмы. При этом сохранившиеся нервные волокна характеризовались признаками выраженной дистрофии. Отдельные пучки подверглись значительной дегенерации с распадом осевых цилиндров и миелиновых оболочек, что сопровождалось распространением мононуклеарной инфильтрацией в этих участках. Наблюдались признаки умеренного отека и полнокровия.
Спустя 1–4 месяца после травмы в препаратах обращала на себя внимание гетерогенность структурных изменений, что было обусловлено сочетанием деструктивных и репаративных процессов в паренхиме нерва на фоне сохранения элементов воспаления и склеротических преобразований стромального компартмента. Через 30 суток небольшая часть волокон выглядела практически неизмененной, при этом в других участках сохранялись признаки дистрофии осевых цилиндров. В соединительнотканных оболочках нерва обнаруживали умеренную лимфогистиоцитарную инфильтрацию, выраженность отека чаще была незначительной. При дальнейшем увеличении сроков наблюдения до 4 месяцев в центральном отрезке нерва микроскопически преобладали малоизмененные нервные пучки. В эпиневрии и периневрии определялось увеличение фиброзной ткани, выявлялись крупные фибробласты.
Следовательно, патоморфологическое изучение фрагментов нерва выявило преобладание процессов альтерации нервных волокон в период 10–14 суток и явные признаки репарации спустя 30 суток после травмы. Мы полагаем, что полученные нами данные о характере структурных изменений в центральном отрезке нижнего альвеолярного нерва при травмах, сопровождающихся его анатомическим разрывом, могут быть использованы на практике для планирования его пластики в ходе дальнейшего лечения.
Исходя из полученных нами результатов, можно утверждать, что имеет место сопряженность во времени процессов восстановления проводимости нерва (данные клинического обследования и электроодонтодиагностика) с динамикой уровня и асимметрии кожных потенциалов в подглазничной точке. Зафиксированная нами динамика показателей электродермальной активности после травмы и оперативного вмешательства может свидетельствовать о развитии в организме больного генерализованной ответной реакции. Она сопряжена по фазам с развитием раневого процесса и синхронна для различных дерматомов лицевой области. Это согласуется с известными материалами по оценке электродермальной активности в динамике заживления кровоподтеков и развитии раневого процесса [5, 6, 14, 15].
Изменение асимметрии потенциалов кожи, по нашему мнению, следует связывать с нарушениями иннервации и параметров эпидермальных и субэпидермальных структур, в частности, с развитием метаболического ацидоза и водно-электролитных сдвигов в очаге денервации. Механическое нарушение целостности ветвей тройничного нерва, препятствуя нормальному процессу поляризации – деполяризации мембран, блокирует потоки афферентных и эфферентных импульсов, что определяет параметры электродермальной активности.
Параллельность процесса восстановления проводимости нерва и динамики показателя асимметрии потенциалов указывает на возможность оценки функциональных характеристик нерва с поверхности тела и, по-видимому, может быть связана с процессом восстановления мембранных структур нерва. Маркером развития возможных осложнений при оперативном вмешательстве является сохранение повышенного уровня потенциала кожи даже при отсутствии клинических признаков и наоборот. Снижение потенциалов и приближение их к норме свидетельствует о нормализации проводимости нерва и отсутствии риска осложнений.
Таким образом, оценка электрофизиологических показателей кожи лицевой области может служить дополнительным, атравматическим методом мониторинга состояния проводимости периферических ветвей тройничного нерва в процессе реабилитации больного после травмы, позволяя осуществить оценку нарушений функционирования тройничного нерва, не прибегая к весьма неприятной для пациента процедуре.
Рецензенты:
Горчаков В.Н., д.м.н., профессор, заведующий лабораторией функциональной морфологии лимфатической системы, ФГБНУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии, г. Новосибирск;
Сидорова Л.Д., д.м.н., профессор, академик РАН, профессор кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета МЗ РФ, г. Новосибирск.