Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441

MODERN APPROACH FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OVARIСOCELE IN ADOLESCENT GIRLS

Pavlenko N.I. 1 Pisklakov A.V. 1 Medyannikova I.V. 1 Barinov S.V. 1
1 The Omsk State Medical University
Оварикоцеле у девочек-подростков является малоизученным заболеванием, которое не только приводит к снижению качества жизни, но и способствует ухудшению их репродуктивного потенциала. В детском возрасте всё это усугубляется сложностью своевременной и точной постановки диагноза. В работе представлен анализ различных методов обследования и лечения 40 девочек-подростков с оварикоцеле, находившихся в Центре патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии клиники детской хирургии Омского государственного медицинского университета за 2009–2014 гг. В процессе исследования установлены особенности клинических проявлений оварикоцеле у девочек-подростков в зависимости от возраста, определено состояние системы гемостаза и показатели овариального резерва при данной патологии в разные возрастные периоды, проведен анализ хирургических (консервативного и оперативного) методов лечения данной патологии с учётом сохранения овариального резерва.
Ovariсocele in adolescent girls is an insufficiently studied disease, which reduces not only the quality of life, but also declines the reproductive potential. In children, the situation is getting worse due to the complexity of early and accurate diagnosis. The paper presents an analysis of different examination and treatment methods of 40 teenage girls with ovariсocele treated in the Center on Pathology of Reproductive Organs at the University Hospital of the Omsk State Medical University from 2009 to 2014. During the study it has been determined the clinical manifestations of ovariсocele in teen girls depending on age, the state of hemostatic system and the indicators for ovarian reserve including the analysis of surgical (conservative and operative) treatment options for this pathology taking into consideration the maintenance of ovarian reserve.
ovariсocele
uterine hemorrhage
heavy menstruation
ovarian reserve
thromboelastography
anti-Müllerian hormone (AMH)
follicle stimulating hormone (FSH)
chronic pelvic pain
1. Arhipkina T.L. Ocenka kriteriev ovarialnogo rezerva v diagnostike sindroma polikistoznyh jaichnikov // Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal. 2012. no. 4. рр. 58–61.
2. Buralkina N.A., Uvarova E.V. Ovarialnyj rezerv u zdorovyh devochek-podrostkov // Pediatricheskaja farmakologija. 2010. T. 7, no. 5. рр. 38–43.
3. Zhukovec I.V. Sostojanie ovarialnogo rezerva u devochek s disfunkciej gipotalamusa v pubertatnom periode // Vestnik Rossijskogo universiteta druzhby narodov. Serija: medicina. 2012. no. 6. рр. 121–124.
4. Ozerskaja I.A. Jehografija reproduktivnoj sistemy devochki, podrostka, devushki / I.A. Ozerskaja, M.I. Pykov, M.V. Zabolotskaja. M.: Izdatelskij dom Vidar-M, 2007. 344 р.
5. Pisklakov A.V., Pavlenko N.I., Shahoval V.S., Barinov S.V. Laparoskopija pri hronicheskom tazovom bolevom sindrome u devochek // Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2012. T. 2, no. 1. рр. 60–63.
6. Hashhenko E.P., Buralkina N.A., Uvarova E.V. Diagnosticheskoe znachenie opredelenija urovnja syvorotochnogo antimjullerova gormona v periode polovogo sozrevanija u devochek // Reproduktivnoe zdorove detej i podrostkov. 2014. no. 1. рр. 41–49.
7. Malinova M., Shopov A. Current echography diagnosis of pelvic congestion syndrome // Akush Ginekol (Sofiia). 2012. no. 1. рр. 10–15.
8. Nelson S.M., Jates R.W., Lyall H. Anti-Mulleran hor¬mone based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception // Hum. Reprod. 2009. no. 4. рр. 867–875.
9. Woo Sun Kim, Jung-Eum Cheon, In-One Kim et al. Hemodynamic investigation of the left renal vein in pediatric varicocele. Doppler US Venography and pressure measurements // Radiology. 2006. no. 1. рр. 228–234.

Оварикоцеле – варикозное расширение яичниковой вены – является относительно частой, в том числе и в детской практике, но редко диагностируемой патологией. По данным Woo Sun Kim [9], частота варикозного расширения вен малого таза в возрасте 14–15 лет составляет 12,4–25,8 %. При этом оварикоцеле у девочек-подростков является малоизученным заболеванием, повышение знаний о котором может способствовать решению одной из важных проблем детской гинекологии – улучшению репродуктивного здоровья подростков.

Показателем, характеризующим состояние репродуктивного здоровья, является овариальный резерв. Он определяет функциональное состояние репродуктивной системы, которая обеспечивает рост, развитие фолликула, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки [1]. Для оценки состояния овариального резерва проводят ультразвуковое исследование органов малого таза с подсчётом числа антральных фолликулов и объёма яичников [4], а также определяют базальные уровни гормонов: ФСГ [3] и АМГ [6]. По результатам наблюдений Н.А. Буралкиной и Е.В. Уваровой [2], объём яичников и количество фолликулов имеют меньшее значение для определения овариального резерва у девочек-подростков в сравнении с уровнем ФСГ и АМГ.

Основным клиническим проявлением оварикоцеле большинство исследователей считают хронический тазовый болевой синдром [5]. В последнее время появились работы, в которых в качестве основного клинического симптома оварикоцеле у девочек описано маточное кровотечение [7]. Однако эти исследования основаны на единичных наблюдениях и требуют уточнения.

Целью настоящей работы было улучшить результаты лечения девочек-подростков с оварикоцеле путем совершенствования диагностики и тактики с учетом состояния системы гемостаза и состояния овариального резерва.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 40 девочек с варикозным расширением яичниковой вены, обратившиеся в Центр патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии клиники детской хирургии Омского государственного медицинского университета за 2009–2014 гг.

Возраст пациенток варьировался от 13 до 17 лет, в том числе в возрасте до 15 лет – 20 (50 %) пациенток, старше 15 лет – 20 (50 %) пациенток.

У пациенткок при поступлении проводился традиционный сбор жалоб, оценка анамнеза заболевания и жизни. Уделялось внимание характеру менструальной функции, длительности и частоте маточных кровотечений, интенсивности и длительности болевого синдрома, наличию провоцирующих факторов, сопутствующей гинекологической патологии, различным формам нарушения мочеиспускания. Оценка интенсивности боли проводилась по цифровой рейтинговой шкале (NRS). Объём менструальной кровопотери оценивался с помощью полуобъективного метода – иллюстрированной пиктограммы менструальной кровопотери. Подсчет числа тромбоцитов осуществляли на автоматическом счетчике клеток крови ABX MICROSot фирмы ABX Hematologie, Франция. Для выполнения коагуляционных тестов использовали коагулометр Amelung KC 10A фирмы Amelung. Тромбоэластограмму регистрировали на приборе, TEG® 5000, Haemoscope Corp., США. Состояние яичниковых вен оценивалось на основании данных ультразвукового исследования, проводимого на сканере Logiq P6 с использованием трансабдоминальных или трансвагинальных датчиков. Овариальный резерв оценивали по результатам сонографического исследования (измерения объёма яичников, подсчёта числа антральных фолликулов в них) и определения фолликулостимулирующего и антимюллерова уровня гормонов в периферической крови. Оценка уровня АМГ проводилась в соответствии с ранее проведёнными исследованиями [8].

Частота встречаемости симптомов у девочек с оварикоцеле в зависимости от возраста представлена в табл. 1.

Таким образом, основным клиническим проявлением заболевания в исследуемой группе в возрасте до 15 лет явились обильные менструации (маточные кровотечения) (95 %) в сочетании с дисменореей (40 %), а в возрасте старше 15 лет хронические боли в низу живота (100 %) в сочетании с обильными менструациями (маточными кровотечениями) пубертатного периода (85 %) и дисменореей (65 %). Интенсивность хронической тазовой боли у обследуемых соответствовала 5,0 ± 1,0 балл по шкале NRS. Дизурия является относительно редким клиническим проявлением данной патологии в детском возрасте и отмечена нами с частотой 5 % в возрасте до 15 лет и 20 % в возрасте старше 15 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

Обильные менструации (маточные кровотечения) пубертатного периода являлись одним из основных клинических проявлений оварикоцеле в возрасте до 15 лет и частым клиническим симптомом данной патологии в возрасте старше 15 лет. Учитывая полученные результаты, нами проведено исследование состояния системы гемостаза у девочек с обильными менструациями (маточным кровотечением) на фоне оварикоцеле в сравнении с аналогичными показателями у девочек без сосудистой патологии. По данным коагулографии, нарушений в системе гемостаза у девочек с оварикоцеле не выявлено.

Таблица 1

Частота встречаемости симптомов у девочек с оварикоцеле в зависимости от возраста (n = 40)

Клинический симптом

Девочки < 15 лет, %

(n = 20)

Девочки > 15 лет, %

(n = 20)

Хронические боли в низу живота

4 (20 %)

20 (100 %)

Дисменорея

8 (40 %)

13(65 %)

Обильные менструации (маточные кровотечения) пубертатного периода

19 (95 %)

17 (85 %)

Дизурия

1 (5 %)

4 (20 %)

Таблица 2

Показатели тестов тромбоэластографии у девочек с оварикоцеле (n = 20) и у девочек, не имеющих сосудистой патологии (n = 20)

Показатель

Девочки с маточным кровотечением (n = 40)

С оварикоцеле (n = 20)

Без оварикоцеле (n = 20)

R, мин

7,2 ± 1,2

8,9 ± 1,9

K, мин

2,8 ± 0,7

3,5 ± 1,6

Angl, º

54,2 ± 7,9

40,8 ± 8,9

MA, мм

73,0 ± 1,9

50,0 ± 16

LY30, %

0

0,4 ± 0,5

Дополнительно состояние коагуляции, а также активации фибринолиза определяли по характеру кривой тромбоэластографии (ТЭГ), используя диапазоны референсных значений, оценивали образцы количественно относительно степени отклонения. Полученные данные представлены в табл. 2.

Так, данные ТЭГ, проведённой пациенткам с оварикоцеле регистрировали увеличение показателя плотности фибринового сгустка (МА) и скорости увеличения плотности фибринового сгустка (Аngl) на фоне укорочения времени свертывания (R) и времени образования сгустка (K). Полученные результаты ТЭГ говорят об активации тромбоцитарного звена гемостаза вследствие повышения агрегации тромбоцитов и активности фибриногена.

Для анализа состояния овариального резерва у девочек с оварикоцеле нами проведено эхографическое исследование органов малого таза с подсчётом объёма яичников и количества антральных фолликулов в них, а также гормональное обследование, с определением уровней ФСГ и АМГ. Исследования проводились на 3-й–5-й день менструального цикла.

Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии нарушений овариального резерва у девочек с оварикоцеле в возрасте до 15 лет. АМГ соответствовал высокому уровню в 12 случаях (60 %), среднему уровню в 8 случаях (40 %). В то время, как у девочек с оварикоцеле в возрасте старше 15 лет наблюдалась тенденция к снижению овариального резерва, что проявлялось в уменьшении числа девочек с высоким уровнем АМГ – 2 девочки (10 %) и увеличении числа пациенток со средним уровнем АМГ – 18 девочек (90 %), причем из этих детей показатели на нижней границе нормы имели 9 девочек (45 %). Отчётливых различий объёма яичников и числа антральных фолликулов у девочек с оварикоцеле в сравнении со здоровыми девочками соответствующего возраста выявлено не было (р > 0,05).

По результатам сонографического исследования все пациентки были разделены на 2 группы:

● Девочки-подростки с диаметром овариальной вены до 4 мм (15 детей – 37,5 %) – группа 1;

● Девочки-подростки с диаметром овариальной вены более 4 мм (25 подростков – 62,5 %) – группа 2;

Все пациентки группы 1 и 5 пациенток из группы 2 получали консервативную терапию, включавшую лечебную физкультуру, назначение флебопротективных препаратов и дезагрегантов. 20 пациенткам группы 2 было проведено комбинированное лечение, заключавшееся в выполнении лапароскопии и резекции овариальной вены по типу операции Иваниссевича на стороне поражения с последующей консервативной терапией.

Контрольное обследование с оценкой овариального резерва проводилось через 6 месяцев после начала терапии. У всех пациенток группы 1 на фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение объёма менструальной кровопотери до 60 ± 5 баллов по иллюстрированной пиктограмме. По результатам сонографического исследования уменьшения диаметра вен не наблюдалось в 15(100 %) случаев.

У 5 пациенток группы 2, получавших консервативную терапию, также отмечалось уменьшение объёма менструальной кровопотери до 70 ± 5 баллов по иллюстрированной пиктограмме, однако сохранялся болевой синдром 5,0 ± 1,0 баллов по шкале NRS. По результатам сонографического исследования уменьшения диаметра вен не отмечалось.

Таблица 3

Показатели овариального резерва в разных возрастных группах до и после хирургического лечения

Показатели

Девочки < 15 лет (консервативное лечение), n = 15

Девочки > 15 лет (консервативное лечение), n = 5

Девочки > 15 лет (оперативное лечение), n = 20

До лечения

Количество антральных фолликулов

П

10,2 ± 1,4

9,0 ± 1,6

8,6 ± 1,0

Л

9,9 ± 1,3

8,8 ± 1,4

8,1 ± 0,5

Объём яичника, см3

П

7,7 ± 2,3

7,9 ± 0,7

7,4 ± 2,9

Л

7,1 ± 1,9

5,9 ± 0,8

6,5 ± 2,4

АМГ нг/мл

 

4,0 ± 0,7

3,3 ± 1,0

3,0 ± 0,7

После

лечения

Количество антральных фолликулов

П

10,1 ± 1,3

9,0 ± 1,2

8,6 ± 1,0

Л

10,0 ± 1,2

8,8 ± 1,4

8,1 ± 0,4

Объём яичника, см3

П

6,0 ± 1,2

7,3 ± 1,2

7,2 ± 2,1

Л

5,2 ± 1,3

5,3 ± 0,5

5,5 ± 1,6

АМГ нг/мл

 

4,0 ± 0,5

3,0 ± 0,7

3,0 ± 0,7

У 20 пациенток, получавших комбинированное лечение, отмечено уменьшение объёма менструальной кровопотери до 60 ± 5 баллов по иллюстрированной пиктограмме. Уменьшение выраженности болевого синдрома до 3 ± 1 балл по шкале NRS отмечено у 16 (80 %) девочек, при этом отсутствие тазового болевого синдрома через 6 месяцев после оперативного лечения наблюдалось у 4 (20 %) девочек. По данным сонографии, через 6 месяцев после комбинированной терапии уменьшение диаметра вен яичникового сплетения до 2,7 ± 0,4 мм отмечено в 17 (85 %) случаях. В 3 (15 %) случаях сохранялся прежний диаметр вен сплетения.

При оценке показателей овариального резерва после хирургического лечения (консервативной терапии и комбинированного лечения) изменений в сравнении с первоначальными показателями выявлено не было  (табл. 3).

Выводы

Оварикоцеле влияет на развитие хронического тазового болевого синдрома и обильных менструаций (маточных кровотечений) у девочек пубертатного возраста, требующей особого диагностического подхода.

У пациенток с оварикоцеле старше 15 лет наблюдается тенденция к снижению овариального резерва, что требует проведения полного обследования для выбора правильной лечебной тактики.

В комплексном лечении пациенток с оварикоцеле необходимо применять антиагреганты по причине наличия у них гиперкоагуляции вследствие повышенной агрегации тромбоцитов и повышения активности фибриногена.

Комбинированный метод лечения оварикоцеле у подростков, включающий лапароскопическую перевязку яичников вен, должен быть методом выбора в случаях диаметра расширенных вен более 4 мм, так как характеризуется лучшими отдалёнными результатами и не приводит к дальнейшему ухудшению показателей овариального резерва.

Рецензенты:

Бочарников Е.С., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ГБОУ ВПО «ОмГМУ», г. Омск;

Чернышев А.К., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ГБОУ ВПО «ОмГМУ», г. Омск.