Системная красная волчанка (СКВ) является классическим примером аутоиммунного заболевания, приводящего к прогрессирующему поражению жизненно важных органов и систем, что значительно ограничивает социальную и профессиональную жизнедеятельность, способствует ранней инвалидизации больных. Смертность при данной патологии регистрируется в 3 раза чаще, чем в популяции [6, 11, 12]. Причиной преждевременной летальности часто становятся осложнения атеросклеротического поражения сосудов – инфаркт миокарда и инсульт. Согласно литературным данным, у женщин молодого и среднего возраста, страдающих СКВ, инфаркт миокарда развивается в 50 раз чаще, чем в популяции [6, 12]. Для СКВ также характерна высокая частота субклинического атеросклеротического поражения сосудов. С целью замедления прогрессирования атеросклеротического процесса и профилактики ассоциированных с атеросклерозом сердечно-сосудистых осложнений широко применяются препараты, корригирующие нарушения липидного обмена. Основным классом лекарственных средств, рекомендованных для лечения пациентов с дислипидемией, являются статины – ингибиторы гидрокси-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы, приводящие в результате серии внутриклеточных реакций к снижению внутриклеточного содержания холестерина и ускорению катаболизма холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) [2]. Статины обладают как липидными, так и нелипидными (плейотропными) эффектами. К ним относят уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции, влияние на процессы тромбообразования, улучшение микрореологических свойств эритроцитов, снижение активности свободно-радикального окисления, влияние на выраженность воспалительных процессов [2, 7, 10].

Цель исследования. Оценка эффективности и переносимости розувастатина у больных системной красной волчанкой (СКВ) с субклиническим атеросклерозом.

Материалы и методы исследования

В исследование, проведенное в Тюменском областном ревматологическом центре, были включены 53 больных женского пола с достоверной СКВ с минимальной или умеренной активностью заболевания и выявленными при комплексном обследовании признаками дислипидемии и/или увеличением толщины комплекса интима/медиа (ТИМ) сонных артерий. Диагноз СКВ был установлен согласно критериям Американской ревматологической ассоциации [8]. Степень активности СКВ определялась по индексу SLEDAI [8]. При определении оптимальных уровней показателей липидного спектра плазмы руководствовались Российскими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (V пересмотр, 2012 г.) [2]. Согласно данным рекомендациям, целевыми значениями ТИМ являются следующие: в возрасте до 40 лет – ≤ 0,7 мм, в возрасте 40–50 лет – ≤ 0,8 мм, для лиц старше 50 лет – ≤ 0,9 мм [2]. Критериями исключения из исследования являлись высокая степень клинико-лабораторной активности СКВ, тяжелая сопутствующая патология, в том числе наличие артериальной гипертонии III степени, терапия высокими (более 20 мг в сутки) дозами кортикостероидов. Была произведена рандомизация с формированием двух подгрупп: в первую подгруппу (n = 24) были включены больные, получавшие стандартную базисную терапию, во второй подгруппе (n = 29) помимо базисной терапии был назначен ингибитор гидрокси-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы розувастатин (мертенил, производства фирмы «Gedeon Richter», Венгрия) в суточной дозе 10 мг. Терапия розувастатином проводилась в течение 12 месяцев. Контрольными сроками клинического осмотра для оценки переносимости и побочных эффектов розувастатина были 3, 6, 9 месяцев наблюдения. Через 12 месяцев терапии розувастатином с целью оценки клинической эффективности данного препарата проводилось контрольное специализированное клинико-инструментальное исследование. Исходно и по истечении периода наблюдения всем исследуемым проводился анализ липидного спектра плазмы крови (определение уровней содержания общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП), определение содержания С-реактивного белка (СРБ). На основании полученных лабораторных данных производился расчет значений холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) (ммоль/л) по формуле Friedewald: ОХС – (ХСЛПВП+ТГ/2,2) [1]. Также расчетным методом определялся индекс атерогенности Климова А.Н. (ИА) – отношение (ОХС-ХСЛПВ)/ХСЛПВП [1]. Ультразвуковая допплерография ветвей каротидных артерий проводилась на аппарате «Siemens Acuson Sequoia» (Германия) с конвексным датчиком 5 мГц. Измерение ТИМ проводилось в трех стандартных точках справа и слева: общая сонная артерия (1 точка – 10 мм до луковицы), луковица (2 точка – 5–10 мм краниальнее от начала луковицы), внутренняя сонная артерия (3 точка – 10 мм после разветвления). Все измерения проводили на двух фиксированных увеличенных изображениях в конце диастолы. В анализ включали наибольший из двух полученных показателей. Группы были сравнимы по возрасту, активности и длительности заболевания, наличию классических факторов кардиоваскулярного риска. При оценке значений ТИМ, показателей липидограммы и СРБ, полученных при первичном обследовании, достоверных различий в сформированных группах выявлено не было. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS». Применялись методы вариационной статистики. Полученные данные представлены в виде M ± m. Достоверность межгрупповых различий средних величин определяли с помощью критерия t-Стьюдента. Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t-Стьюдента. Различия расценивались как статистически значимые при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам исследования в группе пациентов, не получавших гиполипидемическую терапию, отмечалось статистически недостоверное снижение уровня ОХС (р = 0,179), ХСЛПНП (р = 0,163), ИА (р = 0,326) при отсутствии динамики уровня ТГ. В группе больных, получавших розувастатин, отмечалось достоверное снижение уровней ОХС (р < 0,001), ХСЛПНП (р < 0,001), ТГ (р < 0,001), ИА (р < 0,001). В группе гиполипидемической терапии отмечалось увеличение концентрации ХСЛПВП (р = 0,011), в контрольной группе статистически значимого увеличения данного показателя выявлено не было (р = 0,491). Динамика показателей липидного обмена на фоне терапии представлена в табл. 1, 2. Выраженность гиполипидемического действия, наблюдавшаяся в нашем исследовании, не противоречит данным, полученным при изучении эффективности розувастатина в популяции лиц с гиперхолестеринемией без СКВ (9, 10).

По результатам ультразвуковой допплерографии сонных артерий, проведенной после 12 месяцев терапии, в контрольной группе наблюдалось значимое увеличение ТИМ внутренней сонной артерии слева (p = 0,009) и справа (p = 0,010), ТИМ луковицы сонной артерии справа (p = 0,002). Было выявлено увеличение среднего значения ТИМ в данной группе (p = 0,002). В группе гиполипидемической терапии не наблюдалось статистически достоверного увеличения ТИМ ни в одной из шести стандартных точек измерения. Напротив, на фоне приема розувастатина отмечалось уменьшение ТИМ общей сонной артерии (p = 0,005) и луковицы сонной артерии (p = 0,005) слева. При оценке среднего значения ТИМ в данной группе также наблюдалось его уменьшение (p = 0,014). Средние значения ТИМ, полученные исходно и по истечении 12 месяцев терапии, представлены в табл. 3.

Также нами проводилась оценка изменения концентрации СРБ в сыворотке крови больных на фоне терапии. Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, специфичность данного показателя в качестве диагностического критерия при СКВ невысока [5]. Тем не менее повышение уровня СРБ отражает наличие хронического сосудистого воспаления и риск развития субклинического атеросклероза [3, 8]. При анализе содержания СРБ в сыворотке крови в группе больных, получавших розувастатин, было выявлено его снижение (р = 0,024) после 12 месяцев терапии (табл. 4). В группе сравнения достоверного снижения уровня СРБ не было зарегистрировано (р = 0,763).

Таблица 1

Динамика липидных параметров плазмы у больных СКВ, не получавших розувастатин

Примечание: различия недостоверны.

Таблица 2

Динамика липидных параметров плазмы у больных СКВ на фоне лечения розувастатином

Примечание: * – р < 0,05; *** – р < 0,001.

Таблица 3

ТИМ у больных в исследованных группах исходно и по истечении периода наблюдения

Примечание: * – р < 0,05; ** – р < 0,01.

Таблица 4

Динамика уровня СРБ у больных СКВ в исследованных группах

Примечание: * – р < 0,05.

За период наблюдения у больных, получавших розувастатин, не было отмечено клинических признаков миопатии и рабдомиолиза. Повышения концентрации АЛТ, КФК выше нормативного уровня в данной группе не было зарегистрировано, в 1 (3,5 %) случае наблюдалось превышение нормативного уровня АСТ в 1,7 раза, купировавшееся самостоятельно без отмены розувастатина. Следует отметить, что, согласно аннотации к препарату, а также Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, одним из показаний к отмене препарата из группы статинов является повышение уровней трансаминаз, в 3 и более раз превосходящее референтные значения.

Выводы

По результатам нашего исследования у больных СКВ было выявлено достоверное гиполипидемическое действие розувастатина. Отмечено уменьшение ТИМ в двух из шести стандартных точек измерения, уменьшение среднего значения ТИМ после 12 месяцев терапии. Зарегистрировано снижение уровня СРБ, вероятно, вследствие одного из плейотропных эффектов розувастатина. Полученные результаты свидетельствуют о хорошей переносимости розувастатина (мертенил) в дозе 10 мг в сутки у больных СКВ с субклиническим атеросклерозом.

Рецензенты:

Гизатулина Т.П., д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, зав. отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень;

Сафиуллина З.М., д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень.

Работа поступила в редакцию 15.03.2013.